【正文】 出血性皮疹 瘀點(diǎn)、紫癜或皮膚堵塞，以及皮膚壞死均可見到 皮膚或皮下結(jié)節(jié) CSS最常見的皮膚損害，對(duì)CSS具有高度的特異性。,CSS皮膚(p237。tǒng),大多數(shù)〔62%〕CSS患者可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的損害，是系統(tǒng)性血管炎的早期表現(xiàn)(biǎoxi224。,CSS神經(jīng)系統(tǒng)(sh233。nr249。nɡ)粒細(xì)胞浸潤 哮喘 主要表現(xiàn)之一，約80% 100%的患者在病程中都將出現(xiàn)哮喘 出現(xiàn)血管炎時(shí)有些變應(yīng)性鼻炎和哮喘反可突然減輕，但也有患者哮喘隨血管炎的出現(xiàn)而加重，最終開展為難治性哮喘 肺內(nèi)浸潤性病變 CSS的呼吸系統(tǒng)的主要表現(xiàn)之一 ，93％ 嗜酸細(xì)胞性肺炎是CSS肺內(nèi)病變的主要表現(xiàn) 結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影，邊緣不整齊，彌漫性分布 ，易變，陰影可迅速消失 其他呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 27%的患者可以出現(xiàn)胸腔積液和胸膜摩擦音 肺泡出血，并出現(xiàn)咯血、呼吸困難、低氧血癥,第八十二頁，共一百二十一頁。,CSS呼吸系統(tǒng)(hū xī x236。,CSS的臨床表現(xiàn)比較(bǐji224。 哮喘的發(fā)作到系統(tǒng)性血管炎期一般需3 7 年時(shí)間，也有少數(shù)可經(jīng)歷數(shù)十年。,CSS臨床表現(xiàn),1st：過敏性鼻炎和哮喘 2nd：主要為嗜酸性粒細(xì)胞浸潤性疾病，如嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎和嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎 3rd：小到中等血管的系統(tǒng)性血管炎，伴有肉芽腫性炎 并非所有的患者都將經(jīng)歷(jīngl236。,CSS嗜酸性(suān x236。,CSS病理(b236。ngx236。,CSS病因：濃厚的免疫(miǎny236。,CSS歷史背景,1939年Rackemann被確診為PAN 的患者主要表現(xiàn)為哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增高和發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)浸潤灶，認(rèn)為是結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎的一種特殊類型 1943年Harkavy強(qiáng)調(diào)上呼吸受累(sh242。o)同時(shí)輔助應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥及止喘劑，自覺麻木及疼痛病癥好轉(zhuǎn)，外周血化驗(yàn)各指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常病情明顯改善。o)與轉(zhuǎn)歸:患者入院后給予潑尼松40 mg/ d 口服，加用環(huán)磷酰胺50 mg/d 維持治療(zh236。)摘要IV,入院診斷：ChurgStrauss綜合征 治療(zh236。,病例(b236。中小血管壁各層均未見明顯炎性細(xì)胞浸潤。髓鞘功能相對(duì)正常。皮膚活檢提示真皮淺層及小動(dòng)靜脈壁內(nèi)少量淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤?？怪行粤＜?xì)胞核周抗體(p2ANCA) 、抗核抗體及抗DNA 抗體陰性。ngdī)，白蛋白減少。ngl236。,第七十三頁，共一百二十一頁。雙側(cè)病理反射未引出。雙下肢膝以下深淺(shēnqiǎn)感覺減退，右側(cè)下肢感覺障礙平面略高于左下肢。左下肢遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級(jí)，近端Ⅳ 級(jí)。左上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅱ級(jí)，近端Ⅳ級(jí)。右小腿內(nèi)側(cè)散在出血點(diǎn)。ngl236。,第七十二頁，共一百二十一頁。發(fā)作無一定規(guī)律，自覺每次疼痛后相應(yīng)部位無力病癥加重。漸至雙側(cè)膝、肘關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，雙側(cè)交替進(jìn)展，遠(yuǎn)端重于近端，尺側(cè)重于橈側(cè)，并逐漸出現(xiàn)肢體力弱。)。發(fā)病前無明顯誘因，起病突然，首發(fā)病癥為雙側(cè)足背麻木(m225。m249。ngl236。) WG CSS MPA AAV的肺腎受累 AAV的治療,第七十一頁，共一百二十一頁。,內(nèi) 容,血管炎的定義和分類 ANCA的檢測(cè)和意義 AAV的概述(ɡ224。u),未經(jīng)治療：平均生存期5mo，90%2年 1992年：Hoffman 8年死亡率13% 1996年，Matteson 5/10年 28/36% 因素：難以(n225。,WG預(yù)后(y249。52(1):15 11 patients with active refractory AAV, reactive to antiproteinase 3 Mean disease duration was 57.8 months received maximal tolerated doses of CTX or CTXcontraindicated Rituximab infusion and glucocorticoids,第六十八頁，共一百二十一頁。,美羅華(Rituximab) 和 WG I,Pathogenesis of WG B lymphocytes may play a central pathogenic role ANCA are produced mostly by Shortlived plasma cells Depletion of their CD20+ will stop ANCA production,第六十七頁，共一百二十一頁。ich237。li225。zhǎi) 耳廓塌陷，ANCA陰性 淋巴瘤樣肉芽腫 多形細(xì)胞浸潤性血管炎和血管中心壞死性肉芽腫病 上呼吸道少受累,第六十五頁，共一百二十一頁。nbi233。ng)時(shí)可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%,第六十四頁，共一百二十一頁。n),1990年美國(měi ɡu243。tǐ)功能減退,第六十三頁，共一百二十一頁。tǒng),很少以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā) 總計(jì)1/3患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累 多發(fā)性單神經(jīng)炎，表現(xiàn)為末梢神經(jīng)病變 10%腦血管炎導(dǎo)致CNS受累 個(gè)案報(bào)道垂體(chu237。,WG神經(jīng)系統(tǒng)(sh233。ngbi224。)眼的任何區(qū)域 眼球突出、眼肌受累、結(jié)膜炎、虹膜炎等 眼球突出提示受損預(yù)后不佳，其中50%患者可以出現(xiàn)失明,第六十一頁，共一百二十一頁。,WG眼部受累(sh242。nz224。)，高血壓、腎病綜合征， ESRD，主要死亡原因之一,第五十九頁，共一百二十一頁。ng)損害,據(jù)此分為全身型和限局型 20%發(fā)病時(shí)腎損害，總計(jì)80%受累 蛋白尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型尿 進(jìn)展可迅速(x249。,WG腎臟(sh232。ip224。,肺部受累(sh242。ngch233。ngzhu224。)狹窄,第五十六頁，共一百二十一頁。,WG上呼吸道病變：聲門下(m233。nghūxīd224。ng)形成 淺表皮膚糜爛,第五十四頁，共一百二十一頁。 fū)表現(xiàn),下肢高出皮面的紫癜 多形紅斑 斑疹、瘀點(diǎn)〔斑〕 丘疹、皮下結(jié)節(jié) 壞死性潰瘍(ku236。ng)下降 鼻竇炎、鼻衄和聲嘶 肌痛、關(guān)節(jié)痛 氣短、咯血 腹痛、腹瀉 神經(jīng)病變 腎衰,第五十三頁，共一百二十一頁。,WG臨床表現(xiàn),第五十二頁，共一百二十一頁。ngch233。guǎn)〔動(dòng)脈或微動(dòng)脈〕外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤 肉芽種，最常侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質(zhì)和腎小球 肺泡毛細(xì)血管炎 腎臟病變的：局灶性壞死和不伴免疫球蛋白和以及補(bǔ)體沉積的新月體形成,第五十頁，共一百二十一頁。,WG病理(b236。ngch233。,WG的發(fā)病(fā b236。)可能主要是通過免疫介導(dǎo)機(jī)制(jīzh236。ng)機(jī)制II,內(nèi)皮細(xì)胞(EC)和AECA AECA滴度的消長與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，并可籍此將疾病本身的活動(dòng)〔AECA滴度升高〕與并發(fā)的感染、腎功能不全、或藥物的副作用〔AECA滴度不升高〕等情況相區(qū)別。,第四十七頁，共一百二十一頁。,WG的發(fā)病(fā b236。li225。ngyīn),具體病因不明，可能無獨(dú)立的致病因素 遺傳易感性 家族聚集 MHC： HLAB50和B55，以及DRDRDRDRDR9和DQw7表達(dá)增加；相反，局部MHC基因表達(dá)可以減少，包括HLADRDRDR13以及DRB1*13 非MHC基因 ：抗胰蛋白酶 (a1AT) 基因的表達(dá)、FcgR基因的多型性、TAP基因表達(dá)異常、相關(guān)細(xì)胞因子基因的多型性。,第四十四頁，共一百二十一頁。 病理以血管壁的炎癥為特征(t232。韋格納肉芽腫在我國的發(fā)病情況目前尚無統(tǒng)計(jì)資料,第四十三頁，共一百二十一頁。n)于從兒童到老年人的任何年齡段，但通常以中年人多發(fā)，85%的患者大于15歲，40 ~ 50歲是本病的發(fā)病頂峰，患者的平均年齡是41歲。nɡ xu233。 x237。,第四十二頁，共一百二十一頁。 1973年，美國國立衛(wèi)生院 (NIH) 的Fauci 和 Wolff報(bào)道了18例韋格納肉芽腫患者用激素加環(huán)磷酰胺治療后得到緩解，標(biāo)志著人們對(duì)韋格納肉芽腫的治療進(jìn)入新時(shí)期。此病也因Friederich Wegener醫(yī)生而得名。)的醫(yī)學(xué)生Heinz Klinger首次報(bào)道兩例因血管壁的炎癥累及全身導(dǎo)致敗血癥而死亡的患者。,WG歷史背景,1931年柏林大學(xué)(d224。予三聯(lián)抗癆治療1周余，無明顯療效，同時(shí)屢次復(fù)查尿常規(guī)示Pro 0. 25～0. 75 g/ l，BLD + ～ + + + ，尿蛋白定量0. 94～1. 86 g/24小時(shí)，兩次查cANCA ( + ) ，而屢次痰涂片找抗酸菌和痰培養(yǎng)( ) ，并且再次行左舌葉病灶穿刺活檢術(shù)，病理(b236。)簡介III,予一般抗感染及對(duì)癥處理等，療效不明顯，遂初次行CT引導(dǎo)下右肺病灶穿刺活檢術(shù)，病理(b236。,病例(b236。zhōng)右下肺病灶最大，約8. 5 cm，左下肺病灶較小約5 cm。 RF 131IU /L ，ANA、ENA皆陰性，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補(bǔ)體CC4均正常范圍；B超示肝膽脾腎未見異常聲像。 實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)：WBC 11. 2 109 /L，N 78. 4% ， Hb 94