【正文】 典型的血管周圍肉芽腫相對具有特異性，對CSS有較大的診斷意義 嗜酸性粒細胞浸潤以及(yǐj237。qīng)IgE水平 RF和ANCA陽性 和過敏密切相關：但未發(fā)現(xiàn)特異性抗原 具體機制尚不清楚,第七十七頁，共一百二十一頁。ngh242。)為伴有哮喘和EOS增多癥累及呼吸道、有大量EOS浸潤和血管外肉芽腫形成的影響小到中等血管的壞死性血管炎,第七十六頁，共一百二十一頁。,CSS歷史背景,1939年Rackemann被確診為PAN 的患者主要表現(xiàn)為哮喘、嗜酸性粒細胞增高和發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)浸潤灶，認為是結節(jié)性動脈炎的一種特殊類型 1943年Harkavy強調(diào)上呼吸受累的病癥對這組疾病具有重要的診斷意義，首次提出這組疾病在病理上具有血管外肉芽腫的特點 1951年Churg和Strauss報道了13例具有哮喘、EOS增高、肉芽腫性炎、壞死性系統(tǒng)性血管炎和壞死性腎小球腎炎病例，并提出這是有別于典型的PAN的另一類型的血管炎 1994年Chapel Hill會議將CSS定義(d236。njīng)營養(yǎng)藥及止喘劑，自覺麻木及疼痛病癥好轉(zhuǎn)，外周血化驗各指標明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常病情明顯改善。ngl236。,第七十四頁，共一百二十一頁。)神經(jīng)束的病變程度不同，神經(jīng)束膜下水腫。病理檢查結果:光鏡下顯示腓腸神經(jīng)中有髓、無髓神經(jīng)纖維數(shù)量均相對較少，各個(g232。肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害，感覺和運動神經(jīng)均受累，軸索損害嚴重，雙側(cè)不對稱。血沉50 mm/ 1 h。血清肌酶譜輕度增高。ngl236。,第七十三頁，共一百二十一頁。nglǐ)反射未引出。左側(cè)肱二頭肌腱反射減退，右側(cè)肱二頭肌、雙側(cè)肱三頭肌、膝跟腱反射消失。雙上肢遠端深淺感覺減退，尺側(cè)重于橈側(cè)。右下肢遠端肌力Ⅲ 級，近端Ⅱ級。右上肢遠端肌力Ⅱ+ 級，近端Ⅳ級。)摘要II,查體: 體溫3711 ℃， 血壓185/ 100 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 。,病例(b236。既往有發(fā)作性鼻塞及哮喘史3 年、間斷腹痛史1 年。病程中伴有四肢大小關節(jié)游走性疼痛，疼痛性質(zhì)多樣，有持續(xù)性隱痛、陣發(fā)性刀割樣痛、針刺樣疼痛，每次持續(xù)4～7 h ，口服止痛劑有效。漸至雙側(cè)膝、肘關節(jié)遠端，雙側(cè)交替進展，遠端重于近端，尺側(cè)重于橈側(cè)，并逐漸出現(xiàn)(chūxi224。發(fā)病前無明顯誘因，起病突然，首發(fā)病癥為雙側(cè)足背麻木。ngl236。) WG CSS MPA AAV的肺腎受累 AAV的治療,第七十一頁，共一百二十一頁。,內(nèi) 容,血管炎的定義和分類 ANCA的檢測和意義 AAV的概述(ɡ224。ngzh236。h242。,美羅華(Rituximab) 和 WG III,4 weekly doses of Rituximab of 375mg/m2 prednisone up to 1mg/kg/day 3 patients with renal disease also received plasma exchange Remissions was maintained in every patients as long as B lymphocytes were undetectable. Remissions is defined as a BVAS/WG score of 0,第六十九頁，共一百二十一頁。,美羅華(Rituximab) 和 WG II,Keogh KA, et. Arthritis Rheum. 2005 Jan。o),早期(zǎoqī)診斷早期(zǎoqī)治療 誘導緩解 GC＋CTX：91%顯著改善，75%CR，約12mo 目前資料：CD20單抗優(yōu)于TNF拮抗 維持緩解 GC＋DMARDs：MTX？MMF？ 控制復發(fā) 小劑量GC＋DMARDs TMP.Co 6%WG在接受免疫移植治療中出現(xiàn)PCP,第六十六頁，共一百二十一頁。,WG治療(zh236。)診斷,MPA： 壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎 少累及上呼吸道，PANCA/MPOANCA陽性 CSS 呼吸道受累 CSS有Asthma、EOS升高 肺腎出血綜合征 肺出血和RPGN GBM抗體陽性 復發(fā)性多軟骨炎 軟骨受累，鞍鼻、氣管狹窄 耳廓塌陷，ANCA陰性 淋巴瘤樣肉芽腫 多形細胞(x236。,WG鑒別(ji224。n)為WG，診斷(zhěndu224。n),1990年美國風濕病學會 (ACR)韋格納肉芽腫分類(fēn l232。o)垂體受累，出現(xiàn)垂體功能減退,第六十三頁，共一百二十一頁。tǒng),很少以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā) 總計1/3患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累 多發(fā)性單神經(jīng)炎，表現(xiàn)為末梢神經(jīng)病變 10%腦血管炎導致CNS受累 個案報道(b224。,WG神經(jīng)系統(tǒng)(sh233。ngbi224。nzhě)可以出現(xiàn)失明,第六十一頁，共一百二十一頁。,WG眼部受累(sh242。nz224。n shēn)型和限局型 20%發(fā)病時腎損害，總計80%受累 蛋白尿、紅細胞、白細胞和管型尿 進展可迅速，高血壓、腎病綜合征， ESRD，主要死亡原因之一,第五十九頁，共一百二十一頁。nz224。o)內(nèi)出血,肺部血管炎,第五十八頁，共一百二十一頁。u lěi),肺泡(f232。ng)中出現(xiàn) 咳嗽、咯血、胸膜炎、氣短， 肺內(nèi)陰影，可伴有空洞：變化快、遷徙性 彌漫型肺泡內(nèi)出血(DAH)少見：彌漫毛玻璃樣透亮度減低 合并肺部感染時病死率高,第五十七頁，共一百二十一頁。ng),根本特征之一 50%起病時出現(xiàn)，總計85%病程(b236。,下呼吸道病癥(zh232。ngbi224。o)病變,第五十五頁，共一百二十一頁。,WG上呼吸道(sh224。 ji233。,WG皮膚(p237。,一般(yībān)情況,在就醫(yī)前數(shù)周/數(shù)月有明顯(m237。ng),第五十一頁，共一百二十一頁。,WG肉芽腫形成(x237。nglǐ),壞死性肉芽腫和血管炎 病變部位小動脈、小靜脈動脈壁或動脈周圍或血管〔動脈或微動脈〕外區(qū)有中性粒細胞浸潤 肉芽種，最常侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質(zhì)和腎小球 肺泡毛細血管炎 腎臟病變的：局灶性壞死和不伴免疫球蛋白和以及補體沉積(ch233。ng)機制III,T細胞 T細胞表型及生物學功能的特異性 ：表達CD2CD2CD45RO和HLADR分子明顯增加 Th1/Th2型細胞因子的轉(zhuǎn)換 :早期(zǎoqī) Th1/IFNg，肉芽腫形成，隨后Th2/IL4為主，體液免疫，廣泛損傷 Th3和Tr1細胞的免疫調(diào)節(jié)異常 ：抗炎和免疫抑制功能，數(shù)量降低 CK: ILILTNFa等升高,第四十九頁，共一百二十一頁。 AECA的病理機制可能主要是通過免疫介導機制導致血管炎癥，而不是直接針對內(nèi)皮細胞的毒性作用,第四十八頁，共一百二十一頁。,WG的發(fā)病(fā b236。ng)有關 ？局部患者始終陰性，而且病情緩解滴度無下降，反之亦然 ？具有器官特異性,第四十六頁，共一百二十一頁。ng)機制I,PR3ANCA的作用 主要見于WG，具有特異性 滴度與病情的活動(hu243。 環(huán)境因素 感染因素 病毒：EBV、細小病毒B19 (parvoviral B19) 、CMV等 細菌 ：金葡菌，60% 70%的WG患者鼻腔慢性攜帶金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌陽性的WG患者的復發(fā)率是陰性患者的8倍，抗金黃色葡萄球菌治療可明顯減少WG的復發(fā) 吸入或接觸有害的化學物質(zhì)：硅吸入,第四十五頁，共一百二十一頁。,WG的病因(b236。 病理以血管壁的炎癥為特征，通常以鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥為開始，繼而進展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。ng)目前尚無統(tǒng)計資料,第四十三頁，共一百二十一頁。韋格納肉芽腫在我國的發(fā)病情況(q237。),該病男性略多于女性，可見于從兒童到老年人的任何年齡段，但通常以中年人多發(fā)，85%的患者大于15歲，40 ~ 50歲是本病的發(fā)病頂峰，患者的平均年齡是41歲。nɡ b236。,WG流行病學(li 1990年ACR 制定了韋格納肉芽腫的診斷標準。 1954年Godman 和 Churg醫(yī)生又報道了七例類似患者并詳細報道了這種疾病的臨床及病理。 1936年和1939年 Friederich Wegener醫(yī)生(yīshēng)分別描述了三例以累及上下呼吸道的壞死性肉芽腫為突出病癥癥候群的患者。予三聯(lián)抗癆治療1周余，無明顯療效，同時屢次復查尿常規(guī)示Pro 0. 25～0. 75 g/ l，BLD + ～ + + + ，尿蛋白定量0. 94～1. 86 g/24小時，兩次查cANCA ( + ) ，而屢次痰涂片找抗酸菌和痰培養(yǎng)( ) ，并且再次行左舌葉病灶穿刺活檢術，病理示送檢組織可見凝固性壞死及單核巨噬細胞、上皮樣細胞、多核巨細胞、淋巴細胞、纖維母細胞組成的肉芽腫,第四十一頁，共一百二十一頁。ngl236。 入院初步診斷:肺部腫塊查因：肺結核?,第四十頁，共一百二十一頁。 RF 131IU /L ，ANA、ENA皆陰性，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補體(bǔtǐ)CC4均正常范圍；B超示肝膽脾腎未見異常聲像。 實驗室檢查:血常規(guī)：WBC 11. 2 109 /L，N 78.