【正文】 “先天不足”，2007年社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成診療人次僅占當(dāng)年全國(guó)診療人次的不到10％，因此在體系建設(shè)上的難度較大。一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。在《意見稿》中，提出醫(yī)改的總體目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。參考文獻(xiàn)：《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中國(guó)文化就是一個(gè)養(yǎng)生的文化，把養(yǎng)生的文化轉(zhuǎn)化成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)就叫做健康管理，所以我們更多的資源應(yīng)該投入到從沒(méi)有出生到出生，直到成年、老年的終身的健康管理。所以醫(yī)改并不只是醫(yī)療體系的改革，而是整個(gè)大改革的一個(gè)部分，信息化對(duì)中國(guó)的復(fù)興，對(duì)中國(guó)文化的復(fù)興，對(duì)醫(yī)療改革本身都是非常好的手段。信息化的手段恰恰是東方文明和西方文明整合的平臺(tái)。同時(shí)我們有后發(fā)優(yōu)勢(shì)，在正在建立的過(guò)程中可以建更好的，且沒(méi)有轉(zhuǎn)型成本。我們有制度優(yōu)勢(shì)，公立醫(yī)院必須加入整體系統(tǒng)，制度也是統(tǒng)一整合的，所以我們使用信息系統(tǒng)可以極大有效的改善我們醫(yī)院的管理和服務(wù)的模式。同時(shí)，公立醫(yī)院的考核和監(jiān)管非常重要，而我們對(duì)醫(yī)院的考核機(jī)制和企業(yè)一樣，醫(yī)院追求的都是利潤(rùn)最大化。但是我們目前在這些方面，對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管嚴(yán)格缺失。所以我們公立醫(yī)院公益性的弱化是整個(gè)目前的機(jī)制、大的環(huán)境造成的，不僅僅是醫(yī)院醫(yī)生的問(wèn)題。而醫(yī)院要做的是內(nèi)部管理，如何控制成本，改善效率。公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)不是醫(yī)院的職責(zé)，而是政府的職責(zé)。而公立醫(yī)院作為政府的派出機(jī)構(gòu)，政府的監(jiān)管應(yīng)當(dāng)不僅僅遵循一般非營(yíng)利醫(yī)院的監(jiān)管，還要更進(jìn)一步。我們現(xiàn)在可能對(duì)醫(yī)院的定義模糊。四、如何讓公立醫(yī)院真正回歸公益性？ 公益性指社會(huì)利益的最大化，公立醫(yī)院的公益性是指公立醫(yī)院的性質(zhì)，政府辦醫(yī)院的目的是要盡可能保障老百姓的健康。這個(gè)過(guò)程中保障醫(yī)務(wù)工作者的薪酬，對(duì)公立醫(yī)院的成本嚴(yán)格監(jiān)管，是各個(gè)國(guó)家保證公立醫(yī)院公益性的基本經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)也應(yīng)該順著這條路走。所以公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革最終是公共財(cái)政改革，而并不是簡(jiǎn)單的把藥分開。當(dāng)時(shí)的有效執(zhí)行基于政府對(duì)醫(yī)院總體財(cái)務(wù)的管理，也就是醫(yī)院沒(méi)有權(quán)力分配自己的收入。它第一取決于政府財(cái)政補(bǔ)償能不能到位，第二取決于基本藥物制度和藥物保障制度能不能實(shí)行。所以這一次政府痛下決心，要把藥品的加成拿掉，要把補(bǔ)助機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助，藥品僅僅是藥事費(fèi)，簡(jiǎn)單來(lái)講就是處方費(fèi)。而政府又沒(méi)補(bǔ)貼夠，所以只能從別的渠道籌集資金。三、公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，是改革最棘手的和問(wèn)題最集中的地方。其實(shí)完全市場(chǎng)運(yùn)行，從患者口袋掏錢，老百姓能直接感受，會(huì)有一定的反饋機(jī)制；完全政府運(yùn)行，是從政府口袋掏錢，便于控制成本；而政府買單的市場(chǎng)化，一只手從政府口袋掏錢，一只手從患者口袋掏錢，既控制不好成本，老百姓也不能直接感受到，最后的結(jié)果是有錢人得到了實(shí)惠，普通人在支付成本。美國(guó)的金融業(yè)到最后為什么會(huì)引發(fā)如此大的風(fēng)暴，很大程度上是因?yàn)楸O(jiān)管太難了。醫(yī)療是信息高度不對(duì)稱的領(lǐng)域，即使購(gòu)買服務(wù)，也還要有非常強(qiáng)的政府監(jiān)管，政府還是要有非常大的投入。這是商品經(jīng)濟(jì)異化社會(huì)觀念的結(jié)果，患者對(duì)醫(yī)生普遍不信任。我們目前這么尖銳的醫(yī)患矛盾，其根本就來(lái)源于這個(gè)契約失靈。二、到底是政府提供服務(wù)，還是政府購(gòu)買服務(wù)更合適呢？ 有的學(xué)者認(rèn)為購(gòu)買服務(wù)可能比提供服務(wù)更有效。如果便宜的、廉價(jià)的、可靠的藥生產(chǎn)出來(lái)，醫(yī)院不用，這個(gè)制度也形同虛設(shè)。否則保險(xiǎn)方和醫(yī)院方不斷在博弈，有限的資源得不到最佳的利用，保障水平越高，資金浪費(fèi)越多。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量，看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現(xiàn)在醫(yī)院這個(gè)層次，而且醫(yī)院改革和其他各項(xiàng)醫(yī)藥衛(wèi)生改革都有密切關(guān)系，絕大部分醫(yī)藥衛(wèi)生改革的措施，最終都要通過(guò)醫(yī)院這個(gè)平臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)?？傊箩t(yī)改著眼于：以盡可能低的成本公平地維護(hù)全民健康。配套體系就是要建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體系。藥品保障供應(yīng)體系，要以基本藥物制度為核心。加快農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的龍頭作用，使百姓有醫(yī)可就，降低不必要的醫(yī)療支出。醫(yī)療服務(wù)體系，就是在城市基層各級(jí)各類醫(yī)院形成結(jié)構(gòu)合理、分工明確、防治結(jié)合、技術(shù)適宜、運(yùn)轉(zhuǎn)有序、覆蓋城鄉(xiāng)的格局。因此，這次醫(yī)改非常強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)。我們更應(yīng)該做的是無(wú)病防病，治“未病”。我們過(guò)去的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，雖然一直強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，但是事實(shí)上主要體現(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展，尤其是2003年SARS之前，我們都關(guān)注治療疾病，努力找病來(lái)治病。具體地說(shuō)，公共衛(wèi)生服務(wù)體系，就是建立健全各專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度包括醫(yī)藥衛(wèi)生4大體系的建設(shè)：公共衛(wèi)生體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，即籌資體系或者保險(xiǎn)體系，以及藥品保障供應(yīng)體系等，還要建立與之相對(duì)應(yīng)的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管機(jī)制，以及科技、人才，信息和法制建設(shè)等在內(nèi)的醫(yī)藥衛(wèi)生配套體系。我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域本身的復(fù)雜性，以及醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系到所有人的切身利益，決定了醫(yī)改的長(zhǎng)期性和漸進(jìn)性。關(guān)鍵詞：新醫(yī)改、城鄉(xiāng)居民、政府與醫(yī)院、公益一、新醫(yī)改的基本框架新醫(yī)改的總體目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此次新醫(yī)改的出臺(tái)，代表了國(guó)家對(duì)人民群眾身體健康狀況的關(guān)心，關(guān)乎社會(huì)價(jià)值體系的充實(shí)與構(gòu)建。城鄉(xiāng)間、區(qū)域間差距大。而中國(guó)的醫(yī)療狀況十分堪憂的，但相反，中國(guó)政府對(duì)世界其他國(guó)家的醫(yī)療援助開展得如火如荼。根據(jù)北京市衛(wèi)生局的規(guī)劃，今年年內(nèi)，北京市的大型綜合醫(yī)院均將設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，負(fù)責(zé)與區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)對(duì)接，保障社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)疾病的診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)與大醫(yī)院一致，同時(shí)，還要確保經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的疑難重癥患者，能夠便捷獲得專家診療服務(wù)。、康復(fù)院可小成本改建護(hù)理院和康復(fù)院與醫(yī)院不同，不占用大型醫(yī)療設(shè)備，不需要專家，利用目前二級(jí)以下基層醫(yī)院的現(xiàn)有醫(yī)療資源，即可小成本改建。區(qū)域醫(yī)療服務(wù)中心將不僅只有公立醫(yī)院參與。二級(jí)以下醫(yī)院將變身社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或護(hù)理院、康復(fù)院，承擔(dān)居民的防病保健、常見病診療、大病預(yù)約轉(zhuǎn)診及手術(shù)病愈后的康復(fù)、護(hù)理等職責(zé)，緩解就診者全部擁擠在大醫(yī)院，看病難、住院難的矛盾。二、北京公立醫(yī)院改革框架初定4月17日，北京市衛(wèi)生局召開2009年醫(yī)政工作會(huì)，部署北京公立醫(yī)院改革規(guī)劃，擬按照區(qū)域醫(yī)療共同體思路，重新整合全市醫(yī)療資源。公立醫(yī)院改革尚無(wú)具體做法和現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)，因此需要通過(guò)試點(diǎn)進(jìn)一步探索，以便形成符合我國(guó)國(guó)情的改革的總體思路和主要政策措施?！兑庖姟分赋?，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。制定公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制政策措施，確保國(guó)有資產(chǎn)保值和職工合法權(quán)益。實(shí)施方案要求，省級(jí)衛(wèi)生行