【正文】 它檢查內(nèi)容，但應記錄與診斷相關的“未發(fā)現(xiàn)XX異常體征”等，如上呼吸道感染病員“心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異?！?。（4）體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征和有臨別意義的陰性體征，特別要注意舌象、脈象。要求重點突出，高度概括，簡明扼要，不能用診斷代替主訴。不同病種首次就診，必須有“初步診斷”或“診斷”病名。門診病案、處方、檢查申請單書寫規(guī)范一、門診病案門急診病案“初診記錄”書寫有關要求（1）病員第一次就診或更換新病歷后第一次就診，按門診病歷首頁規(guī)定的格式和項目書寫，不得撕掉或不寫病歷首頁。護士長和經(jīng)治醫(yī)生應經(jīng)常聽取病員的意見和要求，病區(qū)每月由護士長召開病員座談會一次，征求病員意見，宣傳衛(wèi)生常識、住院守則，表揚好人好事。九、病員應遵守作息時間，早晨6時前、晚上9時后及午睡時應保持病房安靜，晚上熄燈后改開地燈。八、病房內(nèi)不得接待非住院病員，不會客，醫(yī)生查房、護士處臵時一般不接私人電話。六、醫(yī)務人員必須穿工作服，著裝整潔，給病員進行治療、處臵時應戴口罩及工作帽。五、保持病房衛(wèi)生清潔，每天打掃二次，每周大清掃一次。三、病員所需被服、用具按基數(shù)發(fā)給，出院時清點交回。如有遺失，應查明原因并按規(guī)定處理。病房管理制度一、病房實行護士長負責制，在科主任和主治醫(yī)師的協(xié)助下對病房進行管理。病區(qū)要有專人用專門記錄薄對主任醫(yī)師查房內(nèi)容進行記錄，主管住院醫(yī)師對主任查房的指示要及時執(zhí)行并在病歷上進行記錄，主任審查后簽名。⑸檢查醫(yī)囑和病歷質(zhì)量，提出修改意見。⑶主任醫(yī)師根據(jù)情況作必要的檢查后，對患者的病情進行綜合分析并作出指示，包括疾病特點、辨證分析、診斷依據(jù)、診斷和鑒別診斷、治療原則、進一步檢查計劃、預后判定等，并引證中外文獻、介紹與患者病情有關的國內(nèi)外新進展等。查房位臵如圖：床頭 主任醫(yī)師 主治醫(yī)師住院醫(yī)師實習進修醫(yī)師床尾（護士長及其他人員）查房程序及要求⑴由主管住院醫(yī)師匯報病情（要求不看病歷），包括姓名、性別、年齡等一般情況，及主訴、現(xiàn)病史、既往史及其它重要病史、體格檢查及輔助檢查陽性結果、診斷治療情況，提出需要解決的問題（要求突出中醫(yī)特色）。查房時應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、主管護士和有關人員參加，科主任查房時，護士長和所有醫(yī)生均應參加。查房位臵如圖：床頭主治醫(yī)師住院醫(yī)師床尾實習進修醫(yī)師進修實習醫(yī)師三、主任醫(yī)師查房（含科主任、副主任醫(yī)師，下同）主任醫(yī)師每周至少查房一次，檢查本科（組）所有患者情況，重點檢查危重、疑難、新入院、手術前后患者的情況，新入院患者48小時內(nèi)查房，危重患者隨時查房。三日內(nèi)作出是否確診的意見。及時向科主任（主任醫(yī)師）匯報危重患者的情況；對疑難病例請主任醫(yī)師查房，提出初步診療意見及要解決的問題，聽取并執(zhí)行主任醫(yī)師查房意見。系統(tǒng)掌握本組患者的病情和診療情況，并了解病區(qū)危重患者的情況。及時記錄上級醫(yī)師查房意見，嚴格執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑。檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，根據(jù)病情調(diào)整醫(yī)囑，并及時書寫病程記錄、檢查病歷質(zhì)量。對新入院病人應盡快進行全面體格檢查和有針對性的輔助檢查，隨即做好首次病程記錄，并于24小時內(nèi)完成住院記錄。三級醫(yī)師查房規(guī)范為了加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促進臨床醫(yī)生提高醫(yī)療技術水平，現(xiàn)制定三級醫(yī)師查房規(guī)范，請各臨床科室認真執(zhí)行。封存病歷需經(jīng)醫(yī)務科長簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。六、病案管理人員要認真做好病歷保管工作，保持病歷的清潔、整齊、干燥、通風，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。四、病案室負責再入院病歷的借閱和為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研提供有關病案資料。二、病歷歸檔前，須經(jīng)科室質(zhì)控人員簽字。八、違反本規(guī)定，視情節(jié)輕重，按本院有關規(guī)定給予相應的處罰。六、病歷復印范圍包括門診病歷、住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等客觀病歷資料，病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄等主觀病歷資料不予復印。四、病案室對歸還的病歷要進行檢查，發(fā)現(xiàn)丟失、缺頁、污損、涂改，要及時指出、追回、糾正，必要時向醫(yī)務科報告。二、病案借出使用一般不超過一個月，到期應按時歸還，如確需延長使用時間，必須辦理續(xù)借手續(xù)。病案借閱制度為加強病案管理，適應臨床和科研工作的需要，現(xiàn)對我院病案的借閱作如下規(guī)定：一、本院醫(yī)、護、管理人員方可借閱病案，借閱時需辦理登記手續(xù)，其他人員概不外借。六、因重大醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院聲譽及經(jīng)濟損失者，除對當事者、當事科室主任追究責任外，當事科室和當事人還必須承擔經(jīng)濟損失的2050%。四、當事科室負責人或相關人員必須參與醫(yī)療糾紛的處理及答辯過程，并積極配合醫(yī)務科，做好調(diào)查工作及資料的收集。醫(yī)務科對糾紛作充分的調(diào)查后，提出初步處理意見，上報醫(yī)院領導。其他人未經(jīng)允許不得向患者或家屬發(fā)表有關患者病情的談話。醫(yī)療糾紛處理制度一、各級醫(yī)務人員必須加強勞動紀律，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療制度，增強責任心，改善服務態(tài)度，認真做好本職工作，防范于未然，盡可能避免差錯事故和糾紛的發(fā)生。二、凡涉及醫(yī)療糾紛案件及涉外死亡病例，科主任應向醫(yī)務科、保衛(wèi)科、主管院長匯報。對嚴重差錯、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛應及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。三、對發(fā)生的醫(yī)療缺陷應由醫(yī)院組織的鑒定小組、鑒定委員會鑒定，分析原因，明確責任，嚴肅處理。醫(yī)療缺陷登記報告處理制度一、各科室均應建立醫(yī)療缺陷登記簿，對所發(fā)生的醫(yī)療缺陷應及時討論，總結經(jīng)驗，吸取教訓。四、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。二、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關科室治療。七、以上告知內(nèi)容，醫(yī)患雙方均應簽署知情同意書，手術、麻醉、輸血、CT增強掃描使用碘造影劑采用專用知情同意書，其他項目采用醫(yī)院統(tǒng)一印制的通用知情同意書。五、住院或急診留觀患者使用貴重藥品或價格較貴的檢查治療，以及醫(yī)保患者使用三大目錄中乙類或自費檢查治療項目時，應作事前告知。三、對行動不便或神志異常的住院或留觀患者，科室應明確告知患方，我院醫(yī)護人員不能作為其生活監(jiān)護人，其生活監(jiān)護人應由患方指定?；颊咧橥庵贫雀鶕?jù)國家有關法規(guī)，我院實行患者知情同意制度，具體要求如下：一、患者入院或急診留觀時，在避免對患者產(chǎn)生不利后果的情況下，應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。毒麻藥品處方權的辦理程序同上。特殊情況需經(jīng)主管院長批準。從事麻醉工作者，給予本科室用藥處方權。二、處方權類別從事臨床工作者，給予臨床用藥處方權。受聘主治醫(yī)師以上職務者，視工作需要給予毒麻藥品處方權。新分配來我院工作的大學本科學歷以上畢業(yè)生，在臨床和部分功能輔助科室從事醫(yī)師工作試用滿一年，已通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試者。時間：原則上每月第二周周三下午召開。醫(yī)務例會制度內(nèi)容：傳達上級醫(yī)政管理精神，研究、通報、布臵和協(xié)調(diào)醫(yī)療及護理工作?？剖邑撠熑艘蚬獬銮皯结t(yī)務部履行登記告知手續(xù)。各級醫(yī)師因公出差，應向醫(yī)院有關部門請假。大差錯由醫(yī)院有關文件規(guī)定進行處罰。無論大小差錯，科室均應有文字記載。一周內(nèi)科室要組織科內(nèi)討論，提出處理意見并書面報告醫(yī)務部或護理部。罹難病人（在我院住院10天內(nèi)沒有確診的）經(jīng)科內(nèi)討論、科間會診后診斷仍不明確者在15天內(nèi)上報醫(yī)務部組織全院會診。收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病人時，應及時向有關領導、院總值班或醫(yī)務部請示。首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床使用之前；內(nèi)難手術開展前；科研項目應用于臨床之前；均應先在科內(nèi)討論，科室負責人認可，報醫(yī)務部審核后方可進行。凡是致殘手術、重要臟器切除術、截肢手術等（科室負責人及家屬同意后）均應先報醫(yī)務部審核同意后手術。醫(yī)院發(fā)生的重大事件和緊急情況，凡是涉及社會安全、國家財產(chǎn)和人民群眾生命安全的，醫(yī)院必須及時向上級部門報告。二、重大事件和緊急情況呈報程序及注意事項醫(yī)院發(fā)生重大事件、緊急情況時，必須在第一時間內(nèi)及時準確向醫(yī)院總值班人員或者醫(yī)院主要領導報告；情況特別緊急時，如火災等，可以向公安、消防等部門直接報告；重大事件和緊急情況的當事人是報告的第一責任人，不得以任何理由遲報、漏報、瞞報、虛報。一、凡涉及社會安定、公眾健康生命安全和直接關系到醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展、財產(chǎn)安全、醫(yī)院職工人身財產(chǎn)安全的，均屬于重大事件和緊急情況。、外學者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。檢查一般患者時，應根據(jù)病情對住院醫(yī)師的診療計劃提出補充、修改意見，并對醫(yī)囑、病案進行檢查和閱改。對新入院患者，在聽取住院醫(yī)師匯報后再簡要詢問病史并詳細檢查患者，然后對住院醫(yī)師的病史采集、體查所見和診療計劃等提出補充、修改意見。對危重、新入院、診斷未明、治療效果不佳及手術前后患者要進行重點查房，必要時組織討論，提出治療方案。查房位臵如圖： 床 頭 住 院 醫(yī) 師 床 尾二、主治醫(yī)師查房每日查房一次，可根據(jù)本組患者病情有計劃選取病例；對危重病人應每日查房一次或數(shù)次，一般病人每星期至少查房兩次，新入院病人首次查房不能超過入院后24小時（節(jié)假日可由住院總醫(yī)師或二值代查）。及時向主治醫(yī)師或科主任（主任醫(yī)師）匯報新入院病人及危重病人的情況，遇有疑難病例或病情突然變化者，應隨時報告。查房時重點巡視危重、疑難、診斷未明、新入院及手術前后的病員，同時巡視一般病員治療后的病情變化，結合對臨床各項輔助檢查結果的分析，提出進一步檢查、治療意見。一、住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師每天帶領本組實習、進修醫(yī)師例行查房兩次（上、下午各一次，下夜班者可請本組其他醫(yī)生代查），節(jié)假日每組均要有一名醫(yī)師查房；危、重患者病情變化應隨時查房、床頭交班；值班醫(yī)師于晚上21:30帶領實習、進修醫(yī)師到病房巡視病人一次。超過兩時，專管人員負責向借出人追回病歷。七、對封存病歷，需專人負責保存。五、病案室工作人員每月應清理催收一次，各種借用病歷應堅持借閱制度。三、病案室負責出院病歷的登記，做好姓名索引卡、疾病索引卡以及疾病分類icd10編碼的編目工作。病案管理制度一、病案室負責全院住院病歷的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。七、院外借閱、復印病案資料按國家有關規(guī)定執(zhí)行。五、病人如要求復印病案資料，應由經(jīng)管醫(yī)生或護士到病案室辦理借出手續(xù)，并將復印過的資料名稱在病案室進行逐項登記，必要時逐頁加蓋證明印記。三、借閱者對借出病案應妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、撤取和丟失。