【正文】 護(hù)理評估：病史，身體評估，實驗室及其他檢查。按患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎CAP；醫(yī)院獲得性肺炎HAP，簡稱醫(yī)院內(nèi)感染，指患者在住院48小時后發(fā)生的感染，也包括出院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。第二節(jié) 肺部感染性疾病 一．肺炎概述：1． 肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。2． 窒息表現(xiàn)：咯血突然減少或中止，表情緊張或驚恐，大汗淋漓，兩手亂動或指喉頭（示意空氣吸不進(jìn)來），繼而出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸音減弱、全身抽搐甚至心跳呼吸停止而死亡。根據(jù)咯血量，臨床將咯血分為痰中帶血、少量咯血（每天＜100ml）、中等量咯血（每天100500ml）和大量咯血（每天＞500ml或1次＞300ml）。我國引起咯血的前三位病因是肺結(jié)核、支氣管擴張癥和支氣管肺癌。B． 活動無耐力：保證充分的休息，采取舒適體位，使用枕頭、靠背架或 床邊桌支撐物增加病人舒適度；呼吸訓(xùn)練；逐步提高活動耐力。 2． 護(hù)理診斷：氣體交換受損；活動無耐力。肺源性呼吸困難是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和（或）換氣功能障礙，造成機體缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。：適用于痰液黏稠無力咳出、意識不清或建立人工氣道者。：適用于久病體弱，長期臥床，排痰無力者。如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)，使傷口兩側(cè)的皮膚及軟組織向傷口處皺起，避免牽拉疼痛。C． 飲食：適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素；給予充分水分。4． 護(hù)理措施：A． 清理呼吸道無效：病情觀察 觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)。C． 實驗室及其他檢查：痰液檢查，血氣分析，X線胸片，纖支鏡檢查，肺功能檢查。2． 護(hù)理評估：A． 病史：誘因；咳痰，主要為痰液的量、顏色、及性狀；黃綠色膿痰提示鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎，粉紅色泡沫痰提示急性肺水腫，磚紅色膠凍樣痰或帶血液者常見于克雷伯桿菌肺炎，痰有惡臭味是厭氧菌感染的特征。淋雨受涼后出現(xiàn)高熱，查血常規(guī)： WBC 炎，請問該患者可能的致病菌是：()B 19*109/L，X線提示大葉性肺第四篇：內(nèi)科護(hù)理學(xué) 呼吸系統(tǒng)知識點呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理 一． 咳嗽與咳痰1． 概述：咳嗽本質(zhì)上是一種保護(hù)性反射活動，但過于頻繁且劇烈的咳嗽會引起其他并發(fā)癥。淋雨受涼后出現(xiàn)高熱，查血常規(guī)：WBC19109/L，X線胸片示大葉性肺炎。體檢胸片提示肺占位性病變?nèi)朐?，?jīng)病理診斷為小細(xì)胞肺癌。有支氣管擴張病史10年，咯血100ml后突然出現(xiàn)胸悶氣促、張口瞪目、兩手亂抓、抽搐、大汗淋漓、牙關(guān)緊閉。診斷為慢性阻塞性肺疾病。當(dāng)患者出現(xiàn)PaO2＜55mmHg，SaO2＜85%時，用氧護(hù)理措施正確的是()C ，62歲。反復(fù)咳嗽、咳痰30年，5年前出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。診斷為慢性阻塞性肺疾病。臨床診斷為病毒性肺炎，可選用的藥物為()D ()B ()E ：，48~72小時后硬結(jié)如為10~19mm則為陽性 ，排除結(jié)核菌感染 ，除表示沒有結(jié)核菌感染，尚應(yīng)考慮患者是否具有營養(yǎng)不良、免疫力低下，已應(yīng)用免疫抑制劑及患結(jié)核病4~8周之內(nèi)等情況，62歲。痰培養(yǎng)無致病菌生長，痰涂片所見白細(xì)胞、單核細(xì)胞居多。下列體征中預(yù)示病情嚴(yán)重的是()B ，偶聞散在哮鳴音 ，失水、痰黏稠難以咳出，最有效的祛痰治療是()D 、中度哮喘患者應(yīng)用藥物治療的最主要目的是()A ，男，15歲。哮喘重度急性發(fā)作而來就診。查體急性病容，顏面潮紅，口角有皰疹，右下肺可聞及支氣管呼吸音。根據(jù)病情，推測其最可能的病原體是() ，多痰，下列處理不正確的是()C ()E ，下列哪項不正確()D ，引流支氣管口向下 ~4次，每次15~20分鐘，以利于痰液排出 ，應(yīng)盡快把痰排出，患者可間歇做深呼吸后用力咳痰，同時可拍背協(xié)助排痰 ()D 、百日咳、支氣管肺炎及肺結(jié)核等呼吸道感染，下列哪種對細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無作用()D ()B ()A 、侵襲力強、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早()D ()A ()A 、惡性程度最高的癌是()C ，行走時突感右上胸部刺痛，繼之呼吸困難，查體：心率120次/分，右肺叩診呈鼓音，呼吸音減弱，應(yīng)考慮下列哪種情況()D ()B ，男，27歲。X線平片顯示右下肺淡薄陰影。營房中有類似病人數(shù)名。應(yīng)首選下列哪種抗生素()B ，男，18歲，軍人。X線平片顯示右下肺淡薄陰影。營房中有類似病人數(shù)名。該患者目前出現(xiàn)下列哪種并發(fā)癥()B ，男，18歲，軍人。血常規(guī)：109/L，尿蛋白（++），大便隱血試驗（177?！鴻z查：氧氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷ARDS的必要條件，正常值是400—500mmHg▲治療以氧療、消除肺水腫為主。X胸片顯示兩肺浸潤陰影。（ARDS）是一種典型急性呼吸衰竭，死亡率較高。動脈血氣分析：PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg，是診斷的重要依據(jù)。(4)診斷要點：突發(fā)性胸痛伴呼吸困難及相應(yīng)的氣胸體征，可初步診斷。c、張力性（高壓性）氣胸： ★多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空氣只進(jìn)不出?！?1)確診依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）：X線是診斷氣胸的重要標(biāo)準(zhǔn)；典型的臨床表現(xiàn)為：被壓縮的肺邊緣呈外凸弧形線狀陰影，稱之為氣胸線(2)臨床表現(xiàn)：癥狀突發(fā)單側(cè)胸痛；限制性呼吸困難；刺激性干咳體征小量氣胸時無特殊癥狀；大量氣胸時，呼吸運動減弱、發(fā)紺、患側(cè)胸部膨隆、氣管偏向健側(cè)、肋間隙增寬、語顫減弱、叩診呈過清音或鼓音，心濁音界縮小或消失、有Hamman（3）（單純性）氣胸。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳或少量血痰；c、小細(xì)胞肺癌先化療，后放療、手術(shù)。★治療要點（一）手術(shù)治療（二）化療★化療是小細(xì)胞肺癌首選及主要的治療（三）放療包括根治性和姑息性兩種（四）對癥止痛（WHO三階梯止痛）【 a、胸部影象學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本的方法?！铩⑻抵袔а蚩┭?、消瘦。急性發(fā)作的治療措施：①止咳：可待因（麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥）、噴托維林（費麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥）②祛痰：嗅己新、復(fù)方氯化銨等祛精心收集精心編輯精致閱讀如需請下載！演講稿 工作總結(jié) 調(diào)研報告 講話稿 事跡材料 心得體會 策劃方案痰藥③平喘：茶堿類、β2受體激動劑22..原發(fā)性支氣管肺癌—是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤?！镒o(hù)理重點：控制感染、改善通氣、合理氧療。★主要臨床表現(xiàn)：失代償期表現(xiàn)為呼吸衰竭、右心衰竭。（3）用血管擴張劑：注意觀察心率、血壓。）肺性腦病是慢性肺心病死亡的主要原因★ 用藥護(hù)理注意事項（1）用利尿劑：觀察尿量、電解質(zhì)情況，及時遵醫(yī)囑糾正水電解質(zhì)紊亂?！?潛在并發(fā)癥是肺性腦?。ǚ涡阅X病又稱二氧化碳麻醉，呼衰時隨二氧化碳潴留的加重而出現(xiàn)。★ 發(fā)病機制：肺動脈高壓的形成（1）功能性因素（缺氧，高碳酸血癥，呼酸）。(3)診斷要點：A 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)B 發(fā)作時在雙肺刻紋機散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長 C 上述癥狀可自行緩解或治療緩解 D 除外其他疾病所引起的喘急、氣急、胸悶或咳嗽E 臨床表現(xiàn)不明顯者至少有下列三項中的一項：1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；2）支氣管舒張試驗陽性；晝夜PEF變異率大于等于20%符合上述A~D者或D、E者，可診斷為支氣管哮喘(4)處理要點：激素茶堿、氧療抗炎、糾酸對癥、霧化補液、先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補鉀(5)護(hù)理診斷： ①氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān) ②清理呼吸道無效：與精心收集精心編輯精致閱讀如需請下載！演講稿 工作總結(jié) 調(diào)研報告 講話稿 事跡材料 心得體會 策劃方案支氣管粘膜水腫、分泌物增多、痰液粘稠、無效咳嗽有關(guān)③知識缺乏：缺乏正確使用定量吸入器用藥的相關(guān)知識(6)護(hù)理措施 P57 20..慢性肺源性心臟病★ 概念：慢性肺心病是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高使右心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率加快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。e 其他：氣候改變、運動、妊娠等。c 食物：如魚蝦蟹、蛋類、牛奶等。③當(dāng)慢支和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并不能完全可逆時可診斷COPD精心收集精心編輯精致閱讀如需請下載！演講稿 工作總結(jié) 調(diào)研報告 講話稿 事跡材料 心得體會 策劃方案④如病人只有慢支和（或）肺氣腫而無氣流受限則診斷COPD視為高危期⑤支氣管哮喘也具有氣流受限但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥疾病氣流受限可逆不屬于COPD 19..哮喘P50(1)激發(fā)因素（誘因）：a 吸入性變應(yīng)原：如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異性吸入物。咳、痰、喘每年持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上，排除其他疾患，即可診斷COPD。：控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群 17.（切斷傳播途徑的措施）有條件的病人應(yīng)單獨一室；注意個人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，在咳嗽或打噴嚏時，用雙層紙巾遮住口鼻，紙巾焚燒處理，留置于容器中的痰液必須滅菌處理再棄去，接觸痰液后用流水沖洗雙手；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡；被褥、書籍在烈日下暴曬6h以上；出門時戴口罩；保證營養(yǎng)的補充。48~72h測量皮膚硬結(jié)直徑，小于等于4mm為陰性，5~9mm弱陽性，10~19mm為強陽性，大于或等于20mm或淋巴管炎為強陽性。：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程早期：精心收集精心編輯精致閱讀如需請下載！演講稿 工作總結(jié) 調(diào)研報告 講話稿 事跡材料 心得體會 策劃方案一旦發(fā)現(xiàn)和確診，立刻治療。：上層為泡沫，下懸濃性成分；中層為渾濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。11..支擴的臨床表現(xiàn)P31：（1）臨床特點：慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血；（2）體征：下胸、背部可聞及固定而持久的局限性粗濕鑼音（典型體征），有時可聞及哮鳴音，部分病人有杵狀指；（3）影像學(xué)檢查：：支氣管特征性表現(xiàn)：①柱狀擴張：軌道征 ②囊狀擴張：卷發(fā)樣陰影（“落雪征”）③感染時：陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。C．氣體交換受損與肺內(nèi)炎癥、膿腫的形成有關(guān)。白細(xì)胞：升高，中性粒細(xì)胞高▲護(hù)理診斷a．體溫過高與肺組織的炎癥性壞死有關(guān)。（3）病情觀察（4）促進(jìn)有效排痰 1）深呼吸和有效咳嗽 2）吸入療法 注意：①防止窒息②一般以1020min為宜③控制濕化溫度在35373）胸部叩擊①每一肺葉叩擊1~3min，②避免直接叩擊在皮膚上，宜隔單層薄布③力量適中，時間安排在餐后2h 至餐前30min 完成4）體位引流5）機械吸痰 注意：①每次吸引時間少于15s ②兩次抽吸間隔大于3min ③適當(dāng)提高吸入氧的濃精心收集精心編輯精致閱讀如需請下載！演講稿 工作總結(jié) 調(diào)研報告 講話稿 事跡材料 心得體會 策劃方案度。護(hù)理主要是觀察、用5%碳酸氫鈉溶液漱口。v 痰常為白色拉絲粘痰，不易吐出。v護(hù)理重點休克性肺炎護(hù)理和預(yù)防院內(nèi)感染。易并發(fā)休克、多發(fā)性肺膿腫。與病人抵抗力低下有關(guān)。（2）革蘭陰性桿菌肺炎主要是革蘭陰性桿菌感染所致。v首選青霉素G治療。v 以突然起病，精心收集精心編輯精致閱讀如需請下載！演講稿 工作總結(jié) 調(diào)研報告 講話稿 事跡材料 心得體會 策劃方案寒顫、高熱（達(dá)39～40℃），稽留熱，咳鐵銹色痰、胸痛為典型特征。v查體僅有上呼吸道粘膜充血和水腫。4．細(xì)菌性咽、扁桃體炎起病急，咽痛，畏寒，發(fā)熱（高熱）診斷v 有受涼或與上感病人接觸史。疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予止痛藥，30min 后進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽7..急性呼吸道感染臨床表現(xiàn)1．普通感冒 2．急性病毒性咽炎 咽部不適。（P14）：(1)盡量采取半坐臥位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5~6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5s，繼而縮唇，緩慢呼出氣體，再深吸一口氣后屏氣3~5s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。觀察病人的生命體征，咯血的量、色、性質(zhì)及出血速度等。高血壓，冠心病，心衰和孕婦禁用。4）穩(wěn)定病人情緒?！杆俦菍?dǎo)管吸痰，或氣管插管或氣管鏡直視下吸痰2）高流量吸氧3）建立靜脈通道。▲ 缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg），可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法持續(xù)低流量（1～2L/min）低濃度（25%～29%）給氧：A、休息與體位：少量咯血靜臥休息；大量咯血絕對臥床，協(xié)助病人平臥位頭偏一側(cè)B、避免用力排便，穩(wěn)定病人情緒，大咯血不進(jìn)食C、保持清潔舒適D、病情觀察生命體征、意識、瞳孔、咯血特點，注意有無窒息先兆E、預(yù)防窒息保持呼吸道通暢 ★（1）先兆：胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗、煩躁等（2）搶救護(hù)理：1）及時清除呼吸道內(nèi)積血▲立即取頭低足高俯臥位。：（1）促進(jìn)排痰護(hù)理、保持呼吸道通暢（2）窒息搶救護(hù)理（3）正確實施氧療等★▲ 一般缺氧而無二氧化碳潴留者：可用一般流量（2～4L/min）、濃度（29%～37%）給氧。首先應(yīng)考慮 146．女，14歲，弛張熱，盜汗，輕咳無痰、氣急、紫紺已一周。OT試驗 134．診斷結(jié)核性胸膜炎最主要的依據(jù)是 (＋)135．肺結(jié)核早期常見的呼吸系統(tǒng)癥狀是 136．結(jié)核菌素試驗弱陽性的皮膚硬節(jié)直徑至少應(yīng)達(dá) 137．判斷肺結(jié)核患者有無傳染性，最主要的依據(jù)是 138．診斷肺結(jié)核，最可靠的依據(jù)是 ，血痰，乏力 139．下列哪型是最常見的繼發(fā)性肺結(jié)核 140．觀察結(jié)核菌素試驗結(jié)果的時間和內(nèi)容是～72小時測量皮膚紅暈直徑 ～24小時測量皮膚硬塊直徑 ～72小時測量皮膚紅暈直徑 ～48小時測量皮膚硬塊直徑 ～72小時測量皮膚硬塊直徑141．一 3歲兒童，OT試驗（+++），未接種過卡介苗，說明 142．進(jìn)行卡介苗接種下列哪項是錯誤的 143．判斷肺結(jié)核臨床類型的主要依據(jù)是 144