【正文】 減，藥用 金銀花、連翹、玄參、麥冬、桔梗、山豆根、射干、牛蒡子、重樓、蟬蛻、制僵蠶、蘆根、生甘草 。此為風(fēng)邪熱毒蘊(yùn)結(jié)咽喉 ，不可忽視。 患者 原本脾腎虧虛、素體衛(wèi)外失固 ，而肺衛(wèi)受邪，失于通調(diào)水道 ，則 使脾腎之氣更為虛損，蒸騰氣化 及 轉(zhuǎn)輸敷布失職 ， 使水邪濕濁愈盛 而 正益衰 。 總之，治血尿應(yīng)把握 補(bǔ)氣、滋陰、泄熱、活瘀、利水 五大原則， 切忌 見血即止。 全蝎、蜈蚣 搜風(fēng)定驚，活血通絡(luò)，可用于 慢性腎小球腎炎血瘀證 。 57 此外，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院曾報(bào)道應(yīng)用 蟲類搜風(fēng)通絡(luò)藥物 治療腎病的經(jīng)驗(yàn)， 蟬蛻 能抗組胺、抗過(guò)敏、消除蛋白尿， 與 僵蠶配伍 ，適用于 急性 和 慢性腎小球腎炎 兼有 急性 或 慢性扁桃體炎、咽炎 的患者。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)了 活血化瘀方法微觀辨證 的 基礎(chǔ) 及 作用 ，如有研究表明 活血化瘀 對(duì)機(jī)體局部 具有調(diào)整作用 ，可 抑制 或減少 變態(tài)反應(yīng)性損害， 使 腎小球毛細(xì)血管 通透性降低 ， 調(diào)整 腎血液循環(huán)， 促進(jìn) 纖維組織的吸收。常用藥物如 蒼術(shù)、苡米、香附、郁金、合歡皮、半夏、陳皮、當(dāng)歸、紅花、川芎、桃仁、神曲、茯苓、蘆根 等。合理用之，可 消除 及 緩解濕熱 之邪， 抑制腎臟免疫炎癥反應(yīng) ， 減少蛋白尿 ， 促進(jìn)腎臟病變修復(fù) 。 54 臨床表明，應(yīng)用傳統(tǒng)辨證處方治療無(wú)效時(shí)， 加 用 清熱解毒利濕藥 (如 石韋、白花蛇舌草、大黃、車前子、萹蓄、瞿麥、滑石 等 )后，往往如 水腫、腰痛、食欲不振 等癥都可 明顯好轉(zhuǎn) ， 蛋白尿 指標(biāo) 明顯下降直至正常 。 因 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 是 慢性腎炎的重要病機(jī) ，故治 應(yīng)著重 清熱利濕 ，但 濕熱證可見于正虛諸證 (氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛及陰陽(yáng)兩虛 )，治 需 兼顧虛實(shí)，抑實(shí)扶虛 。常用藥有： 黃芪、山藥、白術(shù)、黨參、益母草、仙靈脾、茯苓、芡實(shí)、菟絲子、附子 等； (2)滋補(bǔ)肝腎 用于 肝陰虛型 ， 常 用方藥有 六味地黃湯、二至丸、枸杞子、阿膠 等； (3)固腎澀精 對(duì) 長(zhǎng)期蛋白尿 腎虧不固型 ，用 五子衍宗丸、芡實(shí)、金櫻子、烏梅、山茱萸 等方藥。在確診后，對(duì) 溫補(bǔ) 藥 也以 平和之劑為上 ， 少用燥烈 藥 ，常以 菟絲子、仙靈脾、仙茅、肉蓯蓉、巴戟天 以 補(bǔ)腎助陽(yáng) 。 51 【辨治要點(diǎn)、難點(diǎn)】 一、氣陰不足多見，慎用溫補(bǔ) 因 利尿劑、激素、免疫抑制劑等藥應(yīng)用，又醫(yī)者治之常投溫補(bǔ)， 故 本病 氣陰兩虛證較多見 。 銀花 15g連翹 15g黃芩 10g荊芥 6g牛蒡子10g竹葉 6g淡豆豉 10g薄荷 3g(后下 )元參 15g。 治法： 疏風(fēng)宣肺，清熱解毒。 若 血肌酐、尿素氮升高明顯 配 生大黃、蒲公英、六月雪、煅牡蠣 保留灌腸 ，也可于方中 加 六月雪 以 化濕降濁。 茯苓 14g桂枝 6g白術(shù) 10g黃芪 10g黨參 10g陳皮 10g半夏 6g當(dāng)歸 15g柴胡 6g升麻 3g。 治法： 健脾化濕，補(bǔ)中益氣。 47 主癥： 胃脘停飲，背部發(fā)冷，納呆，惡心 或 嘔吐，時(shí)有咳痰，口中粘膩，舌苔膩，脈沉細(xì)，血尿素氮、肌酐偏高。 生姜皮 6g桑白皮 15g陳皮 10g大腹皮 15g茯苓皮 30g。 治法： 利水消腫。 重者 則 全身普遍水腫 ，并可有 腹 (胸 )水 。 若 胸脘痞悶不重，腰腿沉重明顯，舌苔黃膩 將平胃散 改為 四妙散 (蒼術(shù)6g黃柏 10g牛膝 15g薏苡仁 15g)治療。 方藥： 平胃散 合 茵陳五苓散 加減。 次癥： 口苦 或 口干、口粘，口干不欲飲，舌胖嫩紅，苔黃膩，脈濡數(shù) 或 滑數(shù)。故 血液流變學(xué)測(cè)定 可作 為本病采用活血化瘀藥物的依據(jù)。 42 活血通脈，祛瘀生新 的治法，可 改善血流變 ；久服 對(duì)防止腎小球纖維化，保護(hù)腎功能有一定作用 ，可酌情應(yīng)用。 方藥： 桂枝茯苓丸 合 血府逐瘀湯 加減。 次癥： 肌膚甲錯(cuò) 或 肢體麻木，脈象細(xì)澀，尿纖維蛋白降解產(chǎn)物 (FDP)含量升高，血液流變學(xué)檢測(cè)全血、血漿粘度升高。 柴胡 10g當(dāng)歸 10g白芍 15g白術(shù) 10g茯苓15g丹皮 10g山梔 10g薄荷 3g炙甘草 6g。 治法： 疏調(diào)肝脾，理氣解郁。 39 二 .兼挾證辨治 慢性腎炎病程中，可出現(xiàn) 外感、水濕、濕熱 及 瘀血、氣郁 等 兼挾證 ，如不及時(shí)治療，則會(huì)加劇病情，加快腎功能損害速度，應(yīng)予重視。 方藥： 杞菊地黃丸 合 二仙湯 加減。 舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)弱。 38 主癥： 腰膝酸軟，不耐寒熱，時(shí)有水腫，尿濁，有時(shí)尿血，飲食時(shí)好時(shí)差，大便時(shí)溏 。 生地 30g女貞子 10g旱蓮草 12g枸杞子10g菊花 10g山藥 15g山萸肉 12g茯苓 15g 豬苓 30g白術(shù) 10g丹皮 10g黃芪 15g丹參 15g澤瀉 9g。 治法： 益氣養(yǎng)肝，滋陰補(bǔ)腎。 次癥： 遺精，滑精， 或 月經(jīng)失調(diào)，舌紅少苔，脈弦細(xì) 或 細(xì)數(shù)。 34 加減： 腎陽(yáng)虛甚 ， 形寒肢冷、大便溏薄明顯 可 加 肉桂、補(bǔ)骨脂 以 助溫補(bǔ)脾腎 ； 水腫明顯 可 用 實(shí)脾飲 合 真武湯 以 溫陽(yáng)利水 ； 伴有 胸水 而 咳逆上氣，不能平臥 可 加葶藶大棗瀉肺湯 ， 瀉肺行水，下氣平喘 ； 伴 腹水 可 加 五皮飲 以 利其水 ，甚則可加 黑白丑、甘遂 以 逐腸間水邪。 方劑： 附子理中丸 合 濟(jì)生腎氣丸 加減。 次癥： 精神萎靡，性功能失常 (遺精、陽(yáng)痿、早泄 ) ， 或 月經(jīng)失調(diào)，苔白，舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細(xì) 或 沉遲無(wú)力。 (2)脾腎陽(yáng)虛證 主癥： 全身浮腫，面色蒼白無(wú)華，畏寒肢冷，腰脊冷痛 (腰脊酸痛 )，納少 或便溏 (泄瀉、五更泄瀉 )。 藥用： 黨參 10g生黃芪 15g生白術(shù) 10g茯苓 15g薏苡仁 15g杜仲 15g淮牛膝 15g澤瀉 10g甘草 6g。 31 治法： 益氣健脾，補(bǔ)腎滲濕。 次癥： 大便溏，尿頻 或 夜尿多，舌質(zhì)淡紅、舌有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。兼 風(fēng)寒 可 用 麻黃湯 加減，兼 風(fēng)熱 可 用 銀翹散 加減； 若頭面腫甚，咽干咽痛 可 用 麻黃連翹赤小豆湯 ； 若 水氣壅滯，遍及三焦 ， 水腫甚，尿少，大便干結(jié) 可 用 己椒藶黃丸 合 五苓散加減。 方劑： 益氣補(bǔ)腎湯 加減。 次癥： 面色萎黃，舌淡，苔白潤(rùn)、有齒印，脈細(xì)弱。 慢性腎炎后期 (虛衰期 )的辨治，本講座暫不討論。 慢性腎炎病人 抵抗力較低 ，容易 發(fā)生 呼吸道、泌尿道 及 皮膚 等 感染 ；發(fā)生 感染后可無(wú)明顯癥狀 ， 治療 也 較為困難 ，應(yīng)予注意。 有 中度以上貧血時(shí) ，表明 腎單位 及 腎功能損害比較嚴(yán)重 ，疾病 晚期 則出現(xiàn) 嚴(yán)重貧血。 25 慢性腎炎患者常有 疲乏、食欲不振 及不同程度的 貧血 表現(xiàn)。 24 慢性腎炎的腎功能不全 主要是指 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 (GFR)， 肌酐清除率 (Ccr)減低 ，繼之出現(xiàn) 腎小管功能不全，尿濃縮功能 等 明顯降低 。 水腫 期間 尿量減少 腎功能明顯減退 ； 無(wú)水腫 尿量接近正常 ，部分腎功能明顯減退 ； 濃縮功能障礙 常有夜尿 及 多尿 。 蛋白尿 最為常見 ，可從＋ ＋＋＋＋不等；尿沉渣中有程度不等的 紅、白細(xì)胞 和 顆粒、透明管型 ，偶有肉眼 血尿 出現(xiàn)。高血壓持續(xù)數(shù)年后還 會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚、心臟增大、心律紊亂、腎功能不全 等。 血壓升高 可為 持續(xù)