醫(yī)療保險普通疾病住院費用年度清算工作doc-文庫吧資料
2025-08-07 08:52本頁面
【正文】 。自費率=6000247。統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費用支付率=%（同上）超定額4倍以上部分記賬費用=25000%=19150元；統(tǒng)籌基金支付率=（5600019150）247。10＝6500元而定額的115%=5500115%=6325元。全年應(yīng)支付=40859++=。自費率=6000247。統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費用支付率=%（同上）超定額4倍以上部分記賬費用=19000%=14554元；統(tǒng)籌基金支付率=（5600014554）247。10＝7100元；而定額的115%=7000115%=8050元。全年應(yīng)支付=47574++=。自費率=6000247。統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費用支付率=%（同上）超定額4倍以上部分記賬費用=11000%=8426元；統(tǒng)籌基金支付率=（560008426）247。10＝7900元而定額的85%=900085%=7650元。124000=%，超自費率標(biāo)準(zhǔn)的費用=（%15%）124000=全年應(yīng)支付=53702+=。（2000+9000+36000）=%；超定額4倍以上部分記賬費用=3000%=2298元；所以，本年度定額結(jié)算醫(yī)保統(tǒng)籌應(yīng)支付費用＝560002298＝53702元；超4倍以上費用結(jié)算應(yīng)支付費用=229895%=。由此可判斷：本年醫(yī)院的次均基本醫(yī)療費用小于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)85%，按實結(jié)算。附件：年度清算方法范例31 / 31附件年度清算方法范例一、年度次均基本醫(yī)療費用＜定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的85%例1：某三級定點醫(yī)院本年度的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為11,000元，本年度發(fā)生的住院醫(yī)療總費用及醫(yī)保局審核費用如下： 單位：（元）定額人次總醫(yī)療費用自費費用部分項目自付費用起付標(biāo)準(zhǔn)費用共付段自付費用統(tǒng)籌記帳費用10124,00030,0004,00020,00014,00056,000其中大額費用1例，費用如下：人次總醫(yī)療費用自費費用部分項目自付費用起付標(biāo)準(zhǔn)費用共付段自付費用統(tǒng)籌記帳費用大額評審支付率150,5001,0002,5002,0009,00036,00095%根據(jù)上表數(shù)據(jù)可計算得出：超定額4倍以上部分費用（基本醫(yī)療費用）=2000+9000+360004110001=3000元；本年醫(yī)院的次均基本醫(yī)療費用＝（20000+14000+560003000）247。五、注意事項（一）單病種及其他醫(yī)療費用年度清算參照普通定額結(jié)算，但超標(biāo)費用不予支付。四、年終清算統(tǒng)籌應(yīng)支付費用總額的算法。總醫(yī)療費用。（一）先計算自費率。超標(biāo)補償費用=定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)15%定額人次（或住院床日數(shù)）統(tǒng)籌基金支付率超標(biāo)補償率。按定額標(biāo)準(zhǔn)計算的統(tǒng)籌支付費用=定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算人次（或住院床日）統(tǒng)籌基金支付率。（五）實際發(fā)生的次（日）均基本醫(yī)療費用大于定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)115%的算法。（以下稱超標(biāo)補償費用）?！蔼剟钚浴钡摹岸~剩余支付額”：均定額剩余支付額=定額剩余統(tǒng)籌金支付率定額剩余支付比例。（簡稱“定額剩余”）。統(tǒng)籌支付費用=基本醫(yī)療共付段記賬費用總額+重大疾病補助共付段記賬費用總額超定額4倍以上部分記賬費用總額。再根據(jù)次均基本醫(yī)療費用與定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的比，進行定額費用的年終清算。（一）先計算次均基本醫(yī)療費用次均基本醫(yī)療費用=（基本醫(yī)療費用總額超定額4倍以上基本醫(yī)療費用總額）247。（三）再計算超定額4倍以上統(tǒng)籌支付費用超定額4倍以上部分統(tǒng)籌支付費用 = 超定額4倍以上部分記賬費用總額大額醫(yī)療費用評審支付比例。（一）先計算超定額4倍以上部分基本醫(yī)療費用超定額4倍以上部分基本醫(yī)療費用總額=大額病例基本醫(yī)療費用總額定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4費用超定額4倍以上的人次。要正確處理年度清算工作與日常工作的關(guān)系，做到提前部署，科學(xué)安排，并在工作中探索經(jīng)驗，找出更科學(xué)、高效、合理的工作方法，提升年終清算工作的績效。各處室、分局均應(yīng)嚴(yán)格按照結(jié)算辦法及其他相關(guān)政策規(guī)定和內(nèi)控規(guī)則開展各項工作，對各項數(shù)據(jù)應(yīng)認(rèn)識查核，做到交換核對，確保不遺漏、不出錯。年度清算工作是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的重要工作內(nèi)容，關(guān)系到醫(yī)療保險基金安全，醫(yī)療保險運行秩序，各有關(guān)處室、分局均應(yīng)高度重視，并按照本文分工任務(wù)擬定具體實操安排,實施過程中遇到新情況和新問題要及時請示報告。四、年度清算工作流程詳見附件1。（十一）資料歸檔。（十）年度清算資金撥付。（九）年度清算結(jié)果報局領(lǐng)導(dǎo)審定，以局名義呈報市人力資源社會保障局領(lǐng)導(dǎo)核準(zhǔn)。（八）完成年度預(yù)清算并反饋各醫(yī)療機構(gòu)。（七）實施年度綜合考評工作。（六）確定大額醫(yī)療費用評審和隨機抽查病例評審總體平均得分。醫(yī)保審核處根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費隨機抽查病例評審方法（試行）》（附件3）完成對有關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)病例抽查及專家評審工作，并確定每所定點醫(yī)療機構(gòu)病例評審分?jǐn)?shù)。總體自費率計算公式見附件2。（四）確定各醫(yī)療機構(gòu)年度參保人的總體自費率。結(jié)算處完成6月月度結(jié)算工作后，8月20
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