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正文內(nèi)容

中醫(yī)兒科住院病歷-文庫(kù)吧資料

2024-08-05 15:33本頁(yè)面
  

【正文】 律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。頸軟,無(wú)抵抗,氣管居中,甲狀腺不腫大。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。舌邊尖紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。否認(rèn)家族遺傳病史。 否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。母孕期健康,足月順產(chǎn),第一胎,出生時(shí)體重、身高不詳。入院時(shí)癥見:患兒精神疲倦,發(fā)熱,咳嗽,有痰,無(wú)氣促,嘔吐胃內(nèi)容物一次,耳痛,無(wú)耳鳴,納呆,睡眠差,大便爛,日三次,小便調(diào)。 緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,有痰,鼻塞,嘔吐胃內(nèi)容物一次,曾多次到我院門診求治,予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療,癥狀未見改善。 :血分析:WBC , GRAN%%,胸片示:雙肺支氣管感染。大。 、體征:發(fā)熱,咳嗽,有痰,嘔吐胃內(nèi)容物一次,耳痛,納呆,睡眠差,大便爛。舌紅,苔白,脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。鼻咽為肺胃之門,感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。 辨病辨證依據(jù): 四診合參,本病當(dāng)屬中醫(yī)“咳嗽”范疇,證屬“風(fēng)熱型”。 輔助檢查: 血常規(guī):WBC ,N L 。前后二陰無(wú)異常。腹平軟,全腹無(wú)壓痛,反跳痛,肝脾肋下來(lái)觸及,未觸及異常包塊,腎區(qū)無(wú)叩擊痛,腸鳴音正常。胸廓對(duì)稱,無(wú)三凹征,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性羅音。頭顱大小形態(tài)正常,雙側(cè)瞳孔等大正圓,直徑約2mm,對(duì)光反射靈敏,耳鼻無(wú)異常,口唇無(wú)發(fā)紺,咽部充血,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大,未見膿性滲出物。全身皮膚、黏膜無(wú)黃染。 體 格 檢 查 T:38 ℃ P:92 次/分 R:20 次/分 BP: 發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清楚,精神一般,對(duì)答合理,查體合作,自動(dòng)體位。 婚育史: 家族史:父母健康。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史,無(wú)病理性黃疸,混合喂養(yǎng),按時(shí)添加輔食,生長(zhǎng)發(fā)育正常,智力正常,按時(shí)預(yù)防接種。 既往史:既往健康,否認(rèn)水痘,麻疹,結(jié)核,肝炎病史。于今天再次來(lái)我院門診求治,為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療,遂由門診收入院。 新余市馬洪衛(wèi)生院 入院記錄 姓名:張 出 生 地:新余 性別:男 民 族:漢 年齡:5 歲 入院 時(shí)期:2011 年4 月8 日 9:30 婚姻:未婚 記錄 日期:2011 年4 月8 日10:00 職業(yè):學(xué)生 病史陳述者:患兒母親(可靠) 工作單位: 住 址:新余高新區(qū)馬洪鄉(xiāng) 主訴:反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。 現(xiàn)病史:緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,有痰,鼻塞,嘔吐胃內(nèi)容物一次,曾多次到我院門診求治,予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療,癥狀未見改善。入院時(shí)癥見:患兒精神疲倦,發(fā)熱,咳嗽,有痰,無(wú)氣促,嘔吐胃內(nèi)容物一次,耳痛,無(wú)耳鳴,納呆,睡眠差,大便爛,日三次,小便調(diào)。 個(gè)人史:母孕期健康,足月順產(chǎn),第一胎,出生時(shí)體重、身高不詳。 過(guò)敏史:否認(rèn)其他食物及藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族遺傳病史。舌邊尖紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。
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