【正文】 ABO血型不合溶血病或RH溶血病。31題．此患嬰的可能診斷是A．新生兒肝炎B．新生兒膽管發(fā)育不佳C．新生兒溶血病D．新生兒敗血癥E．新生兒硬腫癥答案：C[解析]：新生兒溶血病, 77%以上的RH溶血病在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸,%,黃疸迅速加重,伴貧血,心衰等?！菊骖}庫】(31～33題共用題干)足月嬰，生后1天內(nèi)出現(xiàn)黃疸，拒哺。2．增加膽紅素與清蛋白的聯(lián)結(jié) ①輸血漿或清蛋白；②糾正酸中毒。②血源選擇Rh溶血?。簯?yīng)采用Rh血型與其母親相同、AB0血型與患兒相同(或抗A、抗B效價(jià)不高的O型)的供血者；AB0溶血?。嚎捎肙型紅細(xì)胞加AB型血漿或用抗A、抗B效價(jià)不高的O型血；③血量：一般為患兒血量2倍（約150～180ml／kg），常用導(dǎo)管插入臍靜脈換血，每次出入量相等。本患兒無換血指征。首選治療方案是A光照治療B抗生素療法C肌注苯巴比妥鈉D換血療法E應(yīng)用利尿劑答案：A[解析]：本患兒血清總膽紅素達(dá)12 mg/dl， mg/dl，屬于病理性黃疸，應(yīng)予治療?！菊骖}庫】 kg。一般用波長(zhǎng)420～470nm的藍(lán)色熒光燈最有效，也可用普通日光燈及綠光，但療效較差。1．降低血清膽紅素(1)光照療法：采用光照使未結(jié)合血清膽紅素減少，防止膽紅素腦病。 4．提前分娩 羊水中膽紅素濃度明顯增高而L／S提示肺成熟者，可提前分娩。五、治療(一)產(chǎn)前治療 1．血漿置換 2．宮內(nèi)輸血 有胎兒水腫或胎兒Hb80g／L，而肺未成熟不宜提前分娩者。 (二)Rh陰性婦女有流產(chǎn)史者、產(chǎn)前出血、羊膜穿刺后或?qū)m外孕輸過Rh陽性血時(shí)，應(yīng)肌注同樣劑量?；純貉逵坞x抗體(抗A或抗BIgG)陽性表明母血抗體已進(jìn)入胎兒，對(duì)診斷有參考意義。 (2)血型特異性抗體檢查：是確診本病的依據(jù)。一般Rh溶血病較AB0溶血病變化顯著。 (二)生后診斷 結(jié)合產(chǎn)前檢查情況及新生兒的臨床表現(xiàn)作以下檢查。同時(shí)測(cè)定羊水中的磷脂酰膽堿(L)和鞘磷脂(S)含量，了解胎兒肺成熟度，為決定分娩時(shí)間作參考。三、診斷(一)產(chǎn)前診斷 既往所生新生兒有中度黃疸和貧血或有死胎史的孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO和Rh血型檢查。但常逐漸出現(xiàn)手足徐動(dòng)癥、聽力下降、智能落后、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等后遺癥。如不及時(shí)治療，l／2～1／3患兒死亡。首先出現(xiàn)嗜睡，喂養(yǎng)困難，吸吮無力，擁抱反射減弱、消失，肌張力減低。肝脾不大，臍無分泌物， mmol／L(10 mg／dl)，血型母A子O，應(yīng)考慮為（2001）A新生兒溶血病B新生兒敗血癥C新生兒肝炎D生理性黃疸E新生兒膽道閉鎖答案：D[解析]：黃疸屬于生理性黃疸，且根據(jù)血型，排除溶血病，首選D。究其原因，血型母“O”子“A”或“B”型最易發(fā)生ABO溶血病。體檢：反應(yīng)好，皮膚鞏膜中度黃染，肝肋下2 cm，子血型“B”，母血型“O”，血清膽紅素257 μmol／L(15 mg／dl)。宮內(nèi)溶血嚴(yán)重者為死胎。(三)肝脾大多見于Rh溶血病，是因?yàn)樗柰庠煅鷥斝栽錾拢珹B0溶血病肝脾大較少、較輕。黃疸常迅速加重，血清膽紅素上升很快。 一、臨床表現(xiàn) Rh溶血病癥狀較AB0溶血病者嚴(yán)重。ABO溶血病主要發(fā)生在母親O型而胎兒為A型或B型，第一胎可發(fā)?。籖h溶血病一般發(fā)生在第二胎，但第一次懷孕前已致敏者第一胎可發(fā)病。由于母缺乏父?jìng)鹘o胎兒的血型抗原，該抗原可在孕期尤其在分娩時(shí)進(jìn)入母體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，這種IgG血型抗體可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)與紅細(xì)胞上相應(yīng)抗原結(jié)合，使紅細(xì)胞在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)遭致破壞而發(fā)生血管外溶血。(二)病理性黃疽 下列任一情況均應(yīng)考慮為病理性黃疸：(1)出生24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；(2)黃疸持續(xù)過久(足月兒2周，早產(chǎn)兒4周)；(3)血清膽紅素足月兒（12mg/dl），早產(chǎn)兒257umol/l(15mg/dl)，或每日升高超過85umol/l（5mg/dl）；(4)黃疸退而復(fù)現(xiàn)；(5)血清結(jié)合膽紅素25umol／L()。當(dāng)饑餓、便秘、缺氧、酸中毒及顱內(nèi)出血時(shí)，常更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。 3．排泄結(jié)合膽紅素功能差 易致膽汁淤積。 2．形成結(jié)合膽紅素功能差 因尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶(UDPGT)的量及活力不足，不能有效地將未結(jié)合膽紅素結(jié)合成結(jié)合膽紅素。3．其他來源的膽紅素生成較多 來自肝及組織內(nèi)的血紅素蛋白和骨髓中的無效造血的膽紅素前體較多。【真題庫】新生兒高膽紅素血癥，可導(dǎo)致（1999）A顱內(nèi)出血B顱內(nèi)感染C核黃疸（膽紅素腦?。〥敗血癥E支氣管肺炎答案：C一、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)(一)膽紅素生成較多 ，約為成人的2倍多，原因如下：1．紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)較多且破壞亦多，出生后血氧含量升高，過多的紅細(xì)胞即被破壞。 (五)預(yù)防接種 (六)新生兒篩查 有條件地區(qū)應(yīng)逐步開展先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥等先天性代謝缺陷病的新生兒期篩查。口腔粘膜不宜擦洗，可喂溫開水清洗口腔。臍部殘端應(yīng)保持清潔干燥，脫落后如有粘液或少量滲血，可用碘復(fù)涂抹。(四)皮膚粘膜護(hù)理 剛出生新生兒可用消毒植物油輕拭皺褶及臀部，24小時(shí)后去除臍帶夾，體溫穩(wěn)定后即可沐浴，每日1次，以減少皮膚菌群集聚。呼吸暫停早產(chǎn)兒可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床墊等法，無效時(shí)可使用藥物治療，常用氨茶堿或枸櫞酸咖啡因。 (三)呼吸管理 保持呼吸道通暢，早產(chǎn)兒仰臥時(shí)可在肩下置軟墊避免頸部曲折。生后4天加維生素C，10天后補(bǔ)充維生素A、維生素D，4周后添加鐵劑。【真題庫】早產(chǎn)兒鼻管喂養(yǎng)減量的依據(jù)是殘留奶占前次奶量的(2003)A1／8  B1／6  C1／5 D1／4 E1／3答案：E 新生兒生后應(yīng)立即肌注維生素K11mg，早產(chǎn)兒連續(xù)用3天，以預(yù)防新生兒出血癥。 早產(chǎn)兒以母乳喂養(yǎng)，必要時(shí)亦可使用早產(chǎn)兒配方乳。遵循由小量漸增的原則。 kg： 初生2天，保暖箱溫度34oC。C110d10d3w3w5w10d10d3w4w22d2d3w2d2d【真題庫】36周男嬰， kg，出生后3天體溫不升，需要暖箱，該暖箱溫度應(yīng)是(2004)A31℃ B32℃ C33℃D34℃ E35℃答案：D(2004)[解析]：早產(chǎn)兒是根據(jù)不同胎齡、出生體重和生后日齡所需的適中溫度來調(diào)節(jié)保暖箱溫度，～37oC。C33176。出生體重(kg) 暖箱溫度35176。適宜的相對(duì)濕度為50％～60％。早產(chǎn)兒應(yīng)根據(jù)體重、日齡選擇中性溫度。主要護(hù)理內(nèi)容如下。嬰兒出生后立即安置在母親身旁，進(jìn)行皮膚接觸和提早吸吮有利于產(chǎn)婦乳汁分泌，建立母嬰相依感情，促進(jìn)小兒精神發(fā)育。三、新生兒護(hù)理 目前國內(nèi)外均已將促進(jìn)、保護(hù)和支持母乳喂養(yǎng)作為婦幼衛(wèi)生工作的一個(gè)重要內(nèi)容。IgA、IgM不能通過胎盤，特別是分泌型IgA缺乏，使新生兒易罹患感染性疾病，尤其是呼吸道及消化道感染。早產(chǎn)兒皮質(zhì)醇和降鈣素分泌較高，且終末器官對(duì)甲狀旁腺素反應(yīng)低下，常有低鈣血癥。初生嬰兒液體需要量與其體重和日齡有關(guān)(見表l252)。室溫過高時(shí)，早產(chǎn)兒因汗腺發(fā)育差，體溫易升高，足月兒能通過皮膚蒸發(fā)出汗散熱，但如水分供給不足時(shí)即可發(fā)生脫水熱。早產(chǎn)兒棕色脂肪少，常出現(xiàn)低體溫，甚至體溫不升。 在新生兒期，年長(zhǎng)兒的一些病理性神經(jīng)反射如克氏征、巴氏征均可呈陽性反應(yīng)，而腹壁反射、提睪反射則不穩(wěn)定，偶可出現(xiàn)踝陣攣。正常情況下，生后數(shù)月這些反射亦自然消失。脊髓末端約在第三四腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在第四五腰椎間隙進(jìn)針。足月兒血容量平均為85ml／kg(50～100ml／kg)，早產(chǎn)兒血容量范圍為89～105ml／kg。足月新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(15～20)109／L，3～10天降為(10～l2)109／L，早產(chǎn)兒較低為(6～8)109／L；分類計(jì)數(shù)中以中性粒細(xì)胞為主，4～6天后以淋巴細(xì)胞為主（第一次交叉）。新生兒腎小管對(duì)糖回吸收能力低下，早產(chǎn)兒尤甚，當(dāng)葡萄糖輸注率過高時(shí)常有尿糖出現(xiàn)。 新生兒腎臟處理酸負(fù)荷能力不足，故易發(fā)生代謝性酸中毒。高鈉飲食使細(xì)胞外液容量增加，易發(fā)生鈉潴留和水腫。早產(chǎn)兒肝功能更不成熟，生理性黃疸程度亦較足月兒重，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)肝內(nèi)糖原貯存少，肝合成蛋白質(zhì)亦不足，常易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥。【真題庫】新生兒開始排便的時(shí)間常為生后A24小時(shí)B36小時(shí)C48小時(shí)D60小時(shí)E72小時(shí)答案：A[解析]：足月兒在生后24小時(shí)內(nèi)排胎便，約2～3天排完。若生后24小時(shí)仍不排胎便，應(yīng)排除肛門閉鎖或其他消化道畸形。早產(chǎn)兒在缺氧缺血、喂養(yǎng)不當(dāng)情況下，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎。新生兒腸壁較薄，通透性高，有利于吸收母乳中免疫球蛋白，但也易使腸腔內(nèi)毒素及消化不全產(chǎn)物通過而進(jìn)入血循環(huán)，引起中毒癥狀。足月兒血壓平均為70／50mmHg(9．3／6．7kPa)，早產(chǎn)兒較低。早產(chǎn)兒因呼吸中樞相對(duì)不成熟，呼吸常不規(guī)則，甚至有呼吸暫停(呼吸停止20秒鐘，伴心率減慢100次／分，并出現(xiàn)青紫)；因肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生