【正文】 《內(nèi)經(jīng)》認為來自其他經(jīng)絡(luò)臟腑的病邪也可引起胸痹心痛，如《素問”指出心痛可因為心脾肝腎之氣血虛所致，不僅明確了臟腑，而且定位于氣血；《雜病源流犀燭》則從陰陽的角度概括了心痛的臟腑虛弱病因，“心主諸陽，又主陰血，……陽虛而邪勝者亦痛，……陰虛而邪勝者亦痛【8】。均認為心痛是在臟腑本虛的基礎(chǔ)上感受外寒所致。治心背徹痛諸方》中指出心背徹痛的病因是“臟腑虛弱，腎氣不足，積冷之氣，上攻于心【16】。隋代《諸病源候論》明確提出了心痛的臟腑陽虛病因，認為“若諸陽氣虛，少陰之經(jīng)氣逆，謂之陽虛陰厥，亦令心痛【3】?！边@反映了從《內(nèi)經(jīng)》時代起，這種內(nèi)因在發(fā)病中占主導(dǎo)地位的理論就產(chǎn)生了?！薄鹅`樞⑤臟腑虛弱，他臟及心《素問李梴的《醫(yī)學(xué)入門》謂：“蓋心勞曲運神機，則血脈虛而面無色，驚悸夢遺盜汗，極則心痛……【15】?！保ā度彘T事親》）明代醫(yī)家對于心痛的勞逸病因比較重視，劉純在《玉機微義》中記載：“亦有病久，氣血虛損，及素作勞羸弱之人患心痛者,皆虛痛也【14】。宣明五氣篇》曰：“久臥傷氣”，過度安逸則氣血運行不暢，絡(luò)脈瘀滯，均可致胸痹心痛。④勞逸失度，氣血不調(diào)過勞包括勞力過度、勞神過度和房勞過度，《素問”均指出痰飲為患可致胸痹心痛；明代秦景明在《癥因脈治》中指出痰瘀為患可致胸痹：“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣【11】”；清代李用粹的《證治匯補》則提出了心痛的痰熱病因：“肺郁痰火，憂恚則發(fā)，心膈大痛，攻走胸背【12】。至真要大論》曰：“歲太陰在泉，……民病飲積心痛”，《靈樞痰飲作為一種病理產(chǎn)物，又成為胸痹心痛的病因之一。肺受賊邪，不生腎水，水不能制心火，諸病生焉……或心脾痛……【10】。“酒性大熱有毒，大能助火。宋代嚴用和在其著作《濟生方》中認為如果恣食生冷之物損傷脾胃，久而生痰，痹阻胸陽，會導(dǎo)致心痛，“夫心痛之病，……皆因外感六淫，內(nèi)沮七情，或飲啖生冷果食之類【9】。《素問③飲食不節(jié)，痰飲由生恣食肥甘厚味或者生冷之物，日久損傷脾胃，運化失司，聚濕生痰，進而濕痰化熱，或者痰阻血瘀；飽餐傷氣，推動無力，氣血運行不暢，均可引發(fā)胸痹心痛。 明清醫(yī)家重視心痛的情志內(nèi)傷病因，如明代王肯堂認為：思慮傷神，心藏神，神傷則臟虛，心虛邪客，故而作痛，“夫心統(tǒng)性情，始由怵惕思慮則傷神，神傷臟乃應(yīng)而心虛矣，心虛則邪干之，故手心主包絡(luò)受其邪而痛也【7】”。心主脈，深思過慮則脈病矣【6】。血氣形志篇》曰：“形樂志苦，病生于脈。五藏生成篇》指出“心痹”的病因為思慮過度損傷心氣，病邪趁虛而入（“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之。 ②思慮過度，七情內(nèi)傷 心藏神，為君主之官，主宰人的精神意識思維活動，故喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情過極，均能影響于心，而致心之病變。風寒之邪歷來是被視作導(dǎo)致胸痹心痛的主要外邪的，歷代治療該類疾病的方劑中辛溫散寒藥物也一直占有較高比重，但這并不意味著其他外邪的作用可以被忽視；《內(nèi)經(jīng)》中即有熱邪致心痛的記載，晉代《肘后方》中治療“卒心痛”的方劑，也有以黃連、苦參、龍膽草等清熱藥單獨組方的例子，凡此種種，均證明了熱邪致心痛的存在及其不容忽視?！憋L寒外邪侵襲，客于心之正經(jīng)或別絡(luò)，均致心痛。氣交變大論》曰：“歲火不及，寒乃大行……民病胸中痛，脅支滿，兩脅痛，膺背肩胛間及兩臂內(nèi)痛，……心痛暴喑”，這是指六氣不及所致心痛?！端貑柋哉摗吩唬骸靶谋哉撸}不通”，可以說是關(guān)于心絞痛病機的一個較早記載，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上陸續(xù)做了補充和完善。外邪侵襲人體，客于臟腑經(jīng)絡(luò)肢體肌肉之何處，如何引起人體相應(yīng)的變化而導(dǎo)致種種病變，如何在臟腑經(jīng)絡(luò)間傳變等，均是病機學(xué)說所需闡明的道理?！边@里所說的“邪”就是心痛的病因，而究竟此“邪”為何物？歷代醫(yī)家對其做了不懈的探索?！币鸺膊〉脑蚓褪遣∫颍鹅`樞由此可見，當代對于此類疾病的中醫(yī)病名認識基本趨于統(tǒng)一，即“胸痹心痛”。此外應(yīng)重視降脂治療【1】【2】。不穩(wěn)定型心絞痛患者出院后仍需繼續(xù)服阿司匹林、β受體阻滯劑和硝酸酯類等藥物，不能突然減藥或停藥。（4）出院后治療患者出院后仍需定期門診隨診。外科手術(shù)治療一般是行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CAPG），適合于以下三類冠心病心絞痛患者：①左冠狀動脈主干超過 50﹪的梗阻，尤其合并右冠狀動脈病變或左室功能已受損者；②嚴重心絞痛，正規(guī)內(nèi)科治療仍不能控制，冠狀動脈已證實明顯梗阻者；③三支病變，同時左心室功能已受損，癥狀明顯者。目前冠心病的介入治療手術(shù)有經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架安置術(shù)、冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊導(dǎo)管旋切或旋磨術(shù)、冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊激光消除術(shù)等。 （3）介入性治療和外科手術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)短期的內(nèi)科加強治療，絕大多數(shù)病情很快穩(wěn)定。地爾硫 有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作，可與硝酸酯類藥合用，亦可與β受體阻滯劑合用。⑤鈣拮抗劑：不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)用鈣拮抗劑的主要目的是控制心肌缺血發(fā)作。劑量應(yīng)個體化，根據(jù)癥狀、心率、血壓情況調(diào)整。④β受體阻滯劑：此類藥物可控制心絞痛癥狀，改善其近、遠期預(yù)后，減少再發(fā)缺血事件及心肌梗死的發(fā)生，因此除有禁忌證外，主張常規(guī)服用。③硝酸酯類制劑：心絞痛發(fā)作時含服硝酸甘油 1 片，若無效可在 3～5 分鐘內(nèi)追加含服 1 片，若連續(xù)含 3～4 片仍不能止痛，需應(yīng)用強鎮(zhèn)痛劑如哌替啶以緩解疼痛，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈滴注。（2）藥物治療①抗血小板治療：首選阿司匹林，對于禁忌使用阿司匹林者，改用氯吡格雷。低危險組患者留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無缺血表現(xiàn)，無左心衰竭的臨床證據(jù)，未發(fā)現(xiàn)有 CKMB 升高，心肌肌鈣蛋白 T 或 I 正常，可于 24～48 小時后出院。（1） 一般內(nèi)科治療 不穩(wěn)定型心絞痛急性期臥床休息 1～3 天，吸氧。 不穩(wěn)定型心絞痛是一種嚴重的、具有潛在危險的臨床情況，診斷時應(yīng)對不穩(wěn)定型心絞痛進行危險度分層（分層表見附錄 IV）。體外反搏治療可能增加冠狀動脈的血供，也可考慮應(yīng)用。鈣拮抗劑與硝酸酯類制劑合用治療心絞痛有協(xié)同作用，可提高療效。鈣拮抗劑具有明顯擴張冠狀動脈的作用，對冠狀動脈痙攣、變異型心絞痛治療最為有效。適用于同時有高血壓的患者。冠狀動脈痙攣或以痙攣為主的患者，β受體阻滯劑用藥效果不理想，甚至可加劇心絞痛；β受體阻滯劑與硝酸酯制劑合用治療心絞痛有協(xié)同作用，β受體阻滯劑還可防止或減少硝酸甘油引起的反射性心率增快，合用時劑量要減少。還減低運動時血流動力的反應(yīng)，使在同一運動量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側(cè)支循環(huán)流入缺血區(qū)。常用制劑包括：硝酸異山梨酯、5單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑。 ①硝酸酯制劑近年的研究證明硝酸酯類藥可刺激舒血管物質(zhì)一氧化氮 (NO)、前列環(huán)素的釋放，抑制血小板的黏附和聚集。 穩(wěn)定型心絞痛除應(yīng)用以上綜合防治措施，主要以藥物治療。③控制高血壓：高血壓作為一種致病因素參與了動脈粥樣硬化病變的發(fā)生發(fā)展，高血壓可使冠狀動脈血流儲備降低，高血壓及其所致左心室肥厚增加心肌耗氧量，可使原有心絞痛加重。 ①戒煙：煙草可促進動脈粥樣硬化病變進展，增加心肌耗氧量，降低冠狀動脈血流量，刺激冠狀動脈痙攣，誘發(fā)心肌缺血發(fā)作，并可降低心絞痛藥物的療效，故必須戒煙。硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑是心絞痛藥物治療的三大支柱，近年通過廣泛深入開展冠心病基礎(chǔ)、臨床和循證醫(yī)學(xué)研究，已經(jīng)對這些藥物的治療作用和使用方法有了嶄新的認識，用藥有了更充實的理論依據(jù)，減少了盲目性。 糾正冠心病的各種易患因素，延緩動脈粥樣硬化的進展。冠狀動脈急、慢性缺血時，心電圖通?？沙霈F(xiàn)ST段和T波的改變；普通心電圖未見明顯異常者，可做運動負荷心電圖和動態(tài)心電圖檢查；冠狀動脈造影能夠顯示冠狀動脈血管各個