【正文】 件審核情況。　　　、器具的相關(guān)證明進行審核。③考查口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗科、感染性疾病科、消毒供應室等部門是否有充足完好適用的個人防護用品。5①隨機抽查5名醫(yī)、護、技人員進行無菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等。②I類切口感染超標或無監(jiān)測數(shù)據(jù)扣1分；③無本院抗菌藥物的合理應用管理措施，扣1分，；④發(fā)現(xiàn)重復使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸機相關(guān)感染、導尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測資料每缺一項扣1分。11現(xiàn)場查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時嚴格無菌操作；③重復使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時更換；④對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理；現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況；⑤醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時嚴格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；⑥透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機相關(guān)感染、導尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測資料。⑥要點6任一部門感染預防措施不到位扣1分。④要點4任一項達不到要求扣2分。②要點2任一項達不到規(guī)范要求扣12分。11①查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場查看重點部門管理情況；②內(nèi)鏡室的布局、設(shè)備設(shè)施、清洗消毒滅菌，應符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測應符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求；④消毒供應室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應開展的各種監(jiān)測規(guī)范、項目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進措施；⑤手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、導管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點部門醫(yī)院感染預防和控制措施的實施情況。監(jiān)測資料造假扣3分。3查監(jiān)測資料。，未開展1項監(jiān)測扣1分；監(jiān)測記錄少1次扣1分；監(jiān)測資料造假扣2分；監(jiān)測結(jié)果有問題，未提出改進措施及事后監(jiān)督的扣1分。2抽查2個病區(qū)；實地查看供應室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點部門消毒滅菌檢測情況和監(jiān)測記錄、報告單。無暴發(fā)的調(diào)查和書面總結(jié)的扣1分。2查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)院感染監(jiān)測資料；現(xiàn)場抽查３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護士、微生物檢驗人員各１人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認知程度。扣完為止。；未開展現(xiàn)患率調(diào)查、目標性監(jiān)測的，；；未與有關(guān)部門溝通、反饋或改進扣1分。2查閱文件、計劃、有關(guān)資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL細菌等的監(jiān)測資料。未開展監(jiān)測的扣1分，基線資料少1年扣1分。　　　項 目 內(nèi) 容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。醫(yī)院和重點部門布局、流程不符合要求1個扣1分。2查閱近三年新建或擴建、改建醫(yī)院設(shè)計圖紙及院感管理部門書面意見。醫(yī)院重點部門手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應室等重點部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設(shè)施符合要求?！　　、轻t(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制要求。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實情況。　　?、漆t(yī)院應有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度，消毒隔離制度，重點科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知識全員培訓教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項扣1分；有1個科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動未及時調(diào)整小組）?！　　　　　、庞嗅t(yī)院感染管理委員會，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）。甲級病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣30分?！　　。ㄈ? 病 歷 質(zhì) 量 （50分）病歷質(zhì)量按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求管理，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。 評審時抽考醫(yī)護技人員進行現(xiàn)場急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5人。）　　　“三嚴”的作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作中，醫(yī)護人員人人掌握心肺復蘇等急救技術(shù)。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）無“三基”培訓計劃扣2分，無方案或不落實扣5分。15① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓計劃，組織實施方案并組織落實情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學習計劃，講課內(nèi)容考核情況。③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1例扣1分　　　（二） “三基” “三嚴” 培訓 與 管理 （30分）、基本技能、基本知識（三基）訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度（三嚴）作風。①無制度的扣3分。　　　⑸實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。②無開展新技術(shù)審批扣1分。③開展新技術(shù)、新項目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。2①查醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的活動記錄，了解科研項目是否符合倫理原則。 ②有一例遇到技術(shù)風險處理不當，造成損害不得分。②遇到有技術(shù)風險問題時采取措施是否得當，降低風險程度?！　　、菍π麻_展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，采取相應措施，降低風險。無醫(yī)療技術(shù)和人員準入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分?！　　、漆t(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。1按《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是否相適應，診療科目是否符合規(guī)定。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1分。有防范和處理的流程和措施。一項不落實扣1分。4查閱有關(guān)資料，檢查有無專門部門或?qū)Ｈ素撠焸魅静∫咔榈怯浖熬W(wǎng)絡(luò)直報制度及執(zhí)行情況。未開展扣4分；無規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1分；科室實施不規(guī)范扣2分。制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)和實施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發(fā)病實施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓練。無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，質(zhì)量管理不達到要求發(fā)現(xiàn)1項扣1分?！　　、情_展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。①必備的醫(yī)療管理制度缺一項或不落實扣1分。5①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對制度、會診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。3①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實施方案，組織實施過程中的各種紀錄資料、文件；②監(jiān)督管理機制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 查閱有關(guān)資料，了解：①無醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案扣2分②無監(jiān)督措施扣1分。4查各質(zhì)量管理組織工作職責、制度并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記錄）。2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見對醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、院感科、門診辦公室職責不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項扣1分。⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面質(zhì)量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實整改。有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題（查會議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指導處理。②業(yè)務(wù)院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視?！　　、沤⒃?、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室的質(zhì)量管理工作?！　　?。有嚴格的探視制度；③醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上。　　　、安靜、安全,綠化、清潔衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評比制度，有專人負責。2查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。污水處理達不到要求扣3分，污物處理達不到要求扣3分。3查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理條例》，污水處理是否符合環(huán)保部門、疾控部門要求。治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質(zhì)量不符合要求扣2分；營養(yǎng)科的監(jiān)督結(jié)果未引起醫(yī)院有關(guān)職能部門重視、沒有及時有效處理扣2分；質(zhì)量控制管理和監(jiān)控措施未達標，每項扣1分；一項不符合國家食品安全法不得分。住院病人就餐率≥70%，治療膳食就餐率≥80%，患者滿意率為≥80%。，配合營養(yǎng)室為患者提供營養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務(wù)，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。了解后勤或臨床支持中心的工作情況?！　　?、送標本、送物品、送藥、物資領(lǐng)取及運送、財務(wù)結(jié)算等工作。2現(xiàn)場考察，了解情況。，無節(jié)能評估方案和效果評估扣1分。有節(jié)能評估方案和效果。后勤保障服務(wù)能堅持以病人為中心的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損壞情況扣2分。　　　，急救生命支持系統(tǒng)設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。3抽查前二年購入100萬元以上設(shè)備的擋案，了解配置情況是否合理。大型設(shè)備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分。查維修記錄?！　　　⒃O(shè)施論證、招標、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應用分析制度。4設(shè)備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責是否明確。未配備專職人員扣1分；未明碼標價扣1分；未設(shè)立價格信息查詢扣1分。常用醫(yī)療服務(wù)項目明碼標價，設(shè)立門診、住院價格信息查詢電腦，實行一日清單制提供查詢。5查門診處方、病歷，住院患者出院收費單（抽查20份病歷）發(fā)現(xiàn)1例亂收費扣5分。無分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎金扣2分。　　　。4查資料了解重大項目報批程序?！　　?，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。4查核醫(yī)院前一年的財務(wù)決算、財務(wù)分析報告；查醫(yī)院成本核算工作方案與實施效果?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（七）財 務(wù) 管 理 (28分)、內(nèi)部控制制度。2查核醫(yī)院前一年的財務(wù)預算、了解是否嚴格執(zhí)行預算。發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個要點扣1分。4查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財務(wù)工作是否落實。無工作制度、工作人員分工不合理、職責不明確扣2分；醫(yī)院一切收入未歸財務(wù)科管理不得分。3查核醫(yī)院財務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是否合理，有無健全的工作制度，崗位責任、分工合理、職責明確?！　　。ㄆ撸┴? 務(wù) 管 理 (28分)，并按工作需要科學設(shè)置會計崗位。3查看醫(yī)院計算機系統(tǒng)，抽查10分電子病歷。要點6； ； 要點7達不到扣1分； 。定期向醫(yī)院領(lǐng)導報送統(tǒng)計報表信息；⑦每年度編篡《年度統(tǒng)計資料匯編》。各種統(tǒng)計、編碼必須采用國家和部頒標準，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報表制度。要點中有一條達不到扣1分。4按國家和省病歷書寫規(guī)范要求進行檢查。無制度扣1分，服務(wù)不規(guī)范扣1分?！　　。ㄊ遥┕芾硪?guī)范、符合要求。①沒有獨立的主機房扣1分；②沒有應急措施扣1分；③沒有防病毒、防火墻；④沒有數(shù)據(jù)備份；⑤；⑥?！　　?，保障系統(tǒng)安全，保護患者隱私。信息分析和反饋是動態(tài)的，與時俱進的。2根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定進行檢查?！　　　夺t(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。2①檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃、年度計劃和預算；②建立專職管理人員和崗位職責；③制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計算機使用管理制度和操作規(guī)程。無制度或制度未落實扣2分。　　　，有效預防和控制傳染病的傳播，建立傳染病應急值班制度。5參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療任務(wù)。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故處理預案或不完備扣5分；無組織演練扣2分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)重大事件處理不及時1次扣3分。　　?。ㄎ澹? 急 管 理 (15分)（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件）應急預案并組織演練。未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報開展情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報不及時、不準確扣1分，無公示欄扣1分。開展病人、職工對院務(wù)的滿意度調(diào)查。，未對重大事項實行民主決策扣1分，內(nèi)容不符流于形式扣1分。　　　，有民主管理制度，行使民主權(quán)力。查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及落實情況。行政查房制度：醫(yī)療護理