【正文】 改進(jìn)制度，按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。(五)有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。(三)由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。十五、 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(一)臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。(八)配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。(六)醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。(四)有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。(二)經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。(四)科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。十三、 中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)(一)中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。(四)定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。(二)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,按照規(guī)范嚴(yán)格消毒,并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。(六)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。(四)設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD 四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。十一、 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)(一)重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。(七)建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。(五)有麻醉復(fù)蘇室，麻醉后復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)。(三)患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。十、 麻醉治療管理與持續(xù)改進(jìn)(一)實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。(八)建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。(六)手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。(四)醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。(二)實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。(七)以縮短平均住院日為切入點(diǎn)，對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。(五)為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。(三)由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)、麻醉/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。八、 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)(一)由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。(八)為出院新生兒提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。設(shè)專人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)。(四)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過兒科及重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。(九)為孕產(chǎn)婦提供分娩及嬰兒護(hù)理有關(guān)知識(shí)的宣教。(六)有急診剖宮手術(shù)的管理制度和流程(七)有產(chǎn)程中所需物品，藥品和急救設(shè)備，固定位置，定期檢查維護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充和更換。(四)陰道助產(chǎn)或陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)有醫(yī)學(xué)指證。(三)按照診療規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作。六、 分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)(一)助產(chǎn)人員按照《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。(七)對(duì)產(chǎn)前篩查和診斷的資料和標(biāo)本有專門保管。(四)用于產(chǎn)前診斷的標(biāo)本的獲取要符合醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求(五)對(duì)異常胎兒的處理，要做好知情同意，符合倫理要求。(二)開展產(chǎn)前篩查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要與經(jīng)許可開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建立工作聯(lián)系，保證篩查病例能落實(shí)后續(xù)診斷。(七)按衛(wèi)生部規(guī)定上報(bào)單病種質(zhì)量指標(biāo)信息。(五)建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。(三)醫(yī)院對(duì)與執(zhí)行流程相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。 重點(diǎn)技術(shù)應(yīng)用： 四、 臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進(jìn)(一)醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。(五)不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。(四)開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。(三)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。三、 醫(yī)療技術(shù)管理(一)醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。(六)定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。(四)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。(二)建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。(四)醫(yī)院指定專職部門負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量管理活動(dòng)實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。(二)有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。(二)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。(二)有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。(二)實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。(二)有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。(二)有臨床“危急值”報(bào)告制度與可執(zhí)行的工作流程。(二)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。(二)醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。 (三)有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與的工作流程。三、 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤(一)擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。(二)在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。(六)職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。(四)完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。不準(zhǔn)使用病人房間號(hào)、床號(hào)或特定區(qū)域代碼。第三章 患者安全目標(biāo)一、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份(一)對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼等）管理。 (四)有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。 (二)急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛規(guī)范及處理的專門培訓(xùn)。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。七、 加強(qiáng)投訴管理(一)貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。(三)開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。(三)保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。五、 完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理(一)有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。(四)加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。(二)為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。(五)開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。(三)加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。三、 加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者(一)合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。二、 優(yōu)化門診流程，落實(shí)便民措施(一)優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。(三)有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。第二章 改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理一、 開展預(yù)約診療服務(wù)(一)實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。(二)承擔(dān)省部級(jí)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得良好的研究成果。(五)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。(三)實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。五、 臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(一)教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求，并能發(fā)揮作用。(五)合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。 (三)明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。(七)根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。(五)開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。(三)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生