【正文】 現(xiàn)數(shù)月到數(shù)年后才出現(xiàn)SLE的臨床癥狀及實驗室異常。88. 什么是隱匿性紅斑狼瘡？ （3）選用對腎損害小、副作用也小的抗菌藥物。（2）抗菌藥在尿和腎內(nèi)的濃度要高：膀胱炎要求抗菌藥在尿中有高濃度，腎盂腎炎要求抗菌藥在尿內(nèi)和血中均有較高的濃度。選擇抗菌素時應(yīng)注意：（1）選用對致病菌敏感的藥物：在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果之前，宜選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素。87. 尿路感染時如何選擇抗菌素？ 86. 無癥狀性細菌尿需要治療嗎？ 無癥狀細菌尿患者是否需要治療，目前仍有爭論，一般認(rèn)為有下述情況應(yīng)予治療：1 妊娠期間發(fā)生的無癥狀細菌尿；2 曾出現(xiàn)有癥狀尿路感染者；3 學(xué)齡前兒童。如尿感發(fā)作頻繁，半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長程低劑量抑菌療法防治，晚睡前排尿后口服一次單劑量抗菌藥物，劑量一般為每日劑量的1/31/2，可選用STS、羥氨芐青霉素、呋喃坦啶等。（2）重新感染：即經(jīng)治療后癥狀消失，尿細菌培養(yǎng)陰性，但停藥6周后真性細菌尿再次出現(xiàn)，菌種與上次不同。不少病人尿感復(fù)發(fā)時的細菌為變形桿菌、糞鏈球菌及綠膿桿菌等少見細菌，應(yīng)根據(jù)藥敏選用敏感抗菌素，較大劑量，療程至少6周。（1）復(fù)發(fā)：即經(jīng)治療后癥狀消失，尿細菌培養(yǎng)陰性，但6周內(nèi)再次出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同。再發(fā)的尿路感染，應(yīng)做尿路X線檢查，必要時行泌尿外科檢查，以確定尿路有無畸形、梗阻或返流等易感因素，如有畸形或梗阻等應(yīng)予糾正。治療后追蹤：在療程結(jié)束時及停藥后第6周分別作尿細菌定量培養(yǎng)，此后每月復(fù)查一次，共一年。急性腎盂腎炎： 靜脈抗生素治療2周。83. 留取尿細菌定量標(biāo)本應(yīng)注意什么？ （1）取清潔中段尿，留取時避免白帶及消毒液等物質(zhì)污染；（2）新鮮清潔中段尿標(biāo)本立即送檢作培養(yǎng)；（3）尿液在膀胱內(nèi)停留應(yīng)在6小時以上；（4）停用抗生素2天后送檢。臨床意義為：尿含菌量≥105/ml，為有意義的細菌尿，常為尿感；104~105/ml者為可疑陽性，需復(fù)查；如104/ml，則可能為污染。 其他：如血常規(guī)檢查、尿濃縮功能及腎功能檢查等。81. 尿路感染需做哪些實驗室檢查？ 疑為尿路感染的患者，須行以下實驗室檢查：尿常規(guī)檢查； 尿細菌學(xué)檢查：包括細菌定量培養(yǎng)、尿鏡檢涂片找細菌等； X線檢查：若尿路感染反復(fù)發(fā)作，行此檢查以了解尿路情況，及時發(fā)現(xiàn)引起感染反復(fù)發(fā)作的可能因素如結(jié)石、梗阻、返流、畸形等。尿道綜合征僅有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，但多次檢查均無真性細菌尿。在無癥狀細菌尿患者中，出現(xiàn)癥狀性尿感的發(fā)病率及腎功能減退、腎瘢痕形成，均顯著高于正常人群。病者可長期無癥狀，尿常規(guī)亦無明顯異常。無癥狀性細菌尿即指病人有真性細菌尿而無任何尿路感染癥狀，常在健康人群中進行篩選，或因其他腎臟疾病作常規(guī)尿細菌學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。上述這些腎小管功能損害往往比腎小球功能損害更突出。尿路感染表現(xiàn)：很不明顯，一般平時沒有表現(xiàn)，少數(shù)病人可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更常見的是表現(xiàn)為間歇性無癥狀性細菌尿，和(或)間歇性尿頻、尿急等癥狀，以及間歇性低熱。約20％的急性腎盂腎炎患者血培養(yǎng)陽性。一般無高血壓和氮質(zhì)血癥。血白細胞計數(shù)常常正常。表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，膀胱區(qū)可有不適，但一般無明顯的全身感染癥狀。75. 尿路感染的途徑有幾種？ 而復(fù)雜性尿路感染的細菌譜則要廣的多，大腸桿菌仍為主要致病菌，但許多其它的革蘭氏陰性細菌如變性桿菌、沙雷菌屬、克雷白菌及假單孢菌屬等，均可導(dǎo)致復(fù)雜性尿路感染。根據(jù)感染的部位及臨床的輕重又可分為急性膀胱炎(下尿路感染)和急性腎盂腎炎(上尿路感染)。根據(jù)病因、病理生理和治療方法的不同，尿路感染又可分為非復(fù)雜性尿路感染及復(fù)雜性尿路感染。73. 什么是尿路感染？ 尿路感染是指尿路內(nèi)有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥，可以有或沒有臨床癥狀。環(huán)孢霉素A治療腎病綜合征時，存在藥物依賴性問題，停藥后易復(fù)發(fā)。當(dāng)激素抵抗、依賴、或長時間使用腎上腺皮質(zhì)激素發(fā)生嚴(yán)重的副作用，而合并使用細胞毒藥物療效不佳時，可考慮使用環(huán)孢霉素A。其作用機制為抑制白細胞介素－2的合成和?干擾素的產(chǎn)生及釋放，抑制輔助性T淋巴細胞的功能，使T4/T8比例下降。甲基強的松龍沖擊治療常見的副作用有消化道出血、電解質(zhì)紊亂、心律紊亂、血肌酐、BUN 的升高、水鈉潴留、高血壓及精神癥狀。甲基強的松龍沖擊治療常用于急進性腎炎、狼瘡腎炎IV型等免疫反應(yīng)強烈的腎小球疾病?！?1. 什么是甲基強的松龍沖擊治療？ 甲基強的松龍是一種人工合成的類固醇激素，具有較強的免疫抑制作用。 起病時即有腎功能下降者預(yù)后差。蛋白尿程度：蛋白尿程度愈重者預(yù)后愈差。膜性腎病在起病后5～10年大約有15％的患者發(fā)展為尿毒癥，約25％的病人腎功能緩慢減退，15～20年后才出現(xiàn)腎功能衰竭。70. 膜性腎病的預(yù)后如何？ 膜性腎病是一個緩慢發(fā)展、相對良性的疾病。(4) (3)(2)影響其預(yù)后的因素有：(1)診斷本病需除繼發(fā)性IgA沉積的疾病：（1）過敏性紫癜腎炎：常有典型的腎外表現(xiàn)，如皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛和黑便；（2）肝硬化；（3）狼瘡腎炎：免疫病理為“滿堂亮”，臨床多系統(tǒng)受累。實驗室檢查：除尿檢異常外，半數(shù)病人血IgA升高，60%病人血循環(huán)免疫復(fù)合物升高。IgA腎病臨床表現(xiàn)主要有四個亞型：（1）無水腫、高血壓及持續(xù)性蛋白尿的反復(fù)發(fā)作性血尿；（2）無癥狀性蛋白尿伴或不伴鏡下血尿：（3）急性腎炎綜合征；（4）腎病性蛋白尿和腎病性綜合征。病理類型主要為系膜增生性腎小球腎炎，此外，可見輕微病變性腎小球腎炎、局灶增生性腎小球腎炎、毛細胞血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段 性腎小球硬化和增生硬化性腎小球腎炎等多種類型。IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球病，在我國占原發(fā)性腎小球疾病的2040%。另外，對于病理類型較重，系膜毛細血管性腎炎，局灶節(jié)段性腎小球硬化或單獨使用激素不易誘導(dǎo)緩解的如膜性腎病患者，初治時可聯(lián)合使用細胞毒藥物。？ 聯(lián)合使用細胞毒類藥物：此類藥物與激素合用，可鞏固療效，且易于激素減量。激素減量速度應(yīng)緩慢：應(yīng)在開始治療8～12周后，緩慢減量，至每日強的松20毫克時，可逐漸過渡為隔日用藥，總療程可持續(xù)一年?！凹に匾蕾囆汀蹦I病綜合征，是指腎病綜合征患者用激素治療有效，但在激素減量過程中，病情復(fù)發(fā)。63. 何謂難治性腎病綜合征？ 難治性腎病綜合征包括以下兩類：原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)強治療8～12周無效者，又稱激素抵抗型；經(jīng)強的松治療能緩解，但經(jīng)常復(fù)發(fā)(一年內(nèi)復(fù)發(fā)3次或半年內(nèi)發(fā)作超過2次以上)，稱激素依賴型。預(yù)防措施：（1）適時、適量，合理使用利尿劑；（2）嚴(yán)重低蛋白血癥者先補充蛋白，后利尿；（3）水腫者每天體重下降1kg為宜；（4）對伴顯著高RAS活性者慎用利尿劑；（5）發(fā)生其它體液丟失時適時補液。治療包括：抗凝、溶栓和手術(shù)摘除血栓。在各種原因的腎病綜合征患者中，膜性腎病、LN最易合并腎靜脈血栓。58. 腎病綜合征的并發(fā)癥有哪些？ （1）感染；（2）血栓、栓塞并發(fā)癥：（3）急性腎功能衰竭；（4）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂；（6）鈣磷代謝異常。57. 原發(fā)腎病綜合征的病理類型有哪些？ 繼發(fā)性腎病綜合征的病因很多，常見者為糖尿病腎病，腎淀粉樣變，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，新生物，藥物及感染引起的腎病綜合征。臨床上腎病綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。其中1和2兩項為診斷所必需。亦有報道，于局灶節(jié)段性腎小球硬化的患者，潘生丁配合肝素治療可抑制病情發(fā)展。故主張對腎病綜合征病人具有明顯的血液濃縮、血脂升高、血白蛋白小于2克/分升者，在應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素及利尿劑時，可適當(dāng)使用肝素和/或抗血小板等藥物，另外，研究證明腎小球炎癥時應(yīng)用抗血小板聚集藥可增加血小板膜的穩(wěn)定性，抑制血小板磷脂酶A2，從而抑制血小板釋放血管活性物質(zhì)及生長因子，可達到抑制腎小球局部炎癥反應(yīng)的目的，使腎功能損害減慢。54. 哪些腎炎可以用抗凝治療？ 抗血小板聚集藥物及抗凝治療可改善腎小球毛細血管內(nèi)凝血。長期使用此藥，誘發(fā)腫瘤可能。定期監(jiān)測肝功能及血象，若肝功能受損或血白細胞數(shù)降至3109/L時，應(yīng)停藥。近年亦有人主張使用沖擊療法，即大劑量靜脈注射，每月一次，每次1克。常用方法為成人口服50100毫克，每日1次；或200毫克稀釋后，隔日靜脈推注。53. 應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療腎小球腎炎時應(yīng)注意什么？ 52. 常用的免疫抑制劑有哪些? 3 *受體阻滯劑：有減少腎素作用，雖然降低心排血量，但不影響腎血流量和GFR，故也用于治療腎實質(zhì)性高血壓。常用的ACEI有開搏通、洛丁新等。在治療中，除選擇的明確降壓作用的藥物外，應(yīng)首選可保護腎功能的藥物。此外，腎功能減退的患者，噻嗪類藥物療效差或無效，應(yīng)改用髓袢利尿劑(如速 尿、丁脲胺等)。此類藥物長期服用會出現(xiàn)高血鉀。3 保鉀利尿劑：常用的藥物有安體舒通及氨苯喋啶。此類利尿劑作用快、 療效高、毒性小，可用于各種原因所致的腎性水腫。2 攀利尿劑：為強效利尿劑，如速尿、丁尿胺、利尿 酸等。它是中效利尿劑，主要作用于腎小管髓攀升支， 抑制鈉、氯離子的重吸收，并增加鉀的排泄。α控制蛋白攝入：腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度控制 蛋白入量，一般為 克/公斤/天。 對癥治療， 4 水腫時使用利尿劑。3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的使用：ACEI 可降低腎小球球內(nèi)壓， 降低尿蛋白， 在一定程度上可保護或延緩腎功能惡化。主要治療方法：1 對腎病綜合征或大量蛋白尿，腎功能損傷時間不 長且又嚴(yán)重者，應(yīng)予以腎上腺皮質(zhì)激素單獨使用或與免疫抑制劑共同使用。 臨床：持 續(xù)大量蛋白尿及血尿者，預(yù)后不佳；難以控制的高血壓者，以及腎功能減退者預(yù)后 差；腎小管間質(zhì)損害明顯者，預(yù)后差。若病理顯示 慢性化指標(biāo)，如纖維性新月體數(shù)量、腎小球硬化的數(shù)目、間質(zhì)纖維化的程度及腎小 管萎縮的多少等越多，則預(yù)后越差。48. 慢性腎炎的預(yù)后怎樣? 慢性腎炎的預(yù)后與不同的病理類型密切相關(guān)，總的說來，預(yù)后較差。47. 慢性腎小球腎炎如何診斷，應(yīng)與哪些疾病鑒別？ 凡尿檢異常（血尿、蛋白尿） 、水腫及高血壓病史達 1 年以上，無論有無腎功能受損 均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，可作出診斷。慢性腎炎常見的臨床表現(xiàn) 有：高血壓；水腫；腎功能不全；貧血；尿檢異常：尿蛋白一般在 1～3 克/天，亦 有部分患者呈大量蛋白尿( 克/天)，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征。45. 慢性腎小球腎炎有哪些病理類型？ 慢性腎炎的病理類型主要包括：系膜增殖性腎炎：根據(jù)免疫熒光檢查可分為以 IgA 沉積為主的系膜增生性腎炎和非 IgA 系膜增生性腎炎；膜性腎?。痪衷钚?、節(jié)段性 腎小球硬化；系膜毛細血管性腎小球腎炎； 增生硬化性腎小球腎炎。目前較肯定的影響預(yù)后因素有：腎臟病理：大量的新月體，尤其 是纖維性新月體，嚴(yán)重而廣泛的腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化及小動脈硬化 預(yù)后差； 疾病類型：II 型預(yù)后較好，由小血管炎引起的 III 型在同樣的臨床病理改 變情況下預(yù)后較 I 型好，I 型預(yù)后最差。本病腎臟損害 無特殊治療方法，終末期腎病者可作透析治療，亦可作腎移植。眼部疾?。撼Ｒ妶A 錐形晶體和球形晶體。腎臟損害：血尿、蛋白尿，男性患者多在 30～50 歲時發(fā)生腎功能衰 竭。偶呈嚴(yán)重水腫， 個別患者表現(xiàn)為腎病綜合征。 發(fā)展速度最快者數(shù)小時，一般數(shù)周至數(shù)月。此病預(yù)后差，尤以 I 型病情最惡，治療較困難。II 型為免疫復(fù)合 物型腎炎，表現(xiàn)為 IgG 和 C3 沿系膜及毛細血管壁呈顆粒樣沉積。本病的病理改變特征為 腎小球囊內(nèi)細胞增生、纖維蛋白沉著，故又稱新月體腎炎，常伴有腎小球毛細血管 區(qū)域性纖維樣壞死、缺血及血栓形成、系膜基質(zhì)增生、腎小管壞死、腎間質(zhì)纖維化、 炎細胞浸潤等改變。其病因有多種，原因不 明的稱原發(fā)性急進性腎炎；也可繼發(fā)于肺出血－腎炎綜合征、過敏性紫癜性腎炎、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。血尿的嚴(yán)重程度、補體水平及 ASO 的滴度與預(yù)后無關(guān)。 急性腎炎的預(yù)后影響因素有：流行發(fā)病組預(yù)后較散發(fā)病例好；少年兒童患者預(yù)后好， 老年人預(yù)后差；臨床上呈嚴(yán)重而持續(xù)的高血壓和(或)腎病綜合征和(或)腎功能衰竭， 預(yù)后差。39. 急性腎炎的預(yù)后與哪些因素有關(guān)? 一般認(rèn)為急性腎炎預(yù)后良好，屬自限性疾病，大部分病人無需特殊治療，經(jīng) 6～8 周 后可自行好轉(zhuǎn)。對扁桃體癥狀明 顯者，在病情穩(wěn)定時，可考慮行扁桃體切除術(shù)。 (5) 對癥治療：利尿、降壓、降鉀、控制心衰及腦病。水腫嚴(yán)重且尿少者，應(yīng)限制鹽的 攝入。 (3) 休息：起病后基本臥床休息，至肉眼血尿消失、利尿消腫、血壓恢復(fù)正常。本病應(yīng)與下列疾病鑒別： （1）其他原因所致的急性感染后腎炎； （2）全身性 疾病引起的急性腎炎綜合征； （3）急進性腎炎； （4）慢性腎炎急性發(fā)作。37. 怎么診斷急性腎炎，應(yīng)與哪些疾病鑒別? 在鏈球菌感染后 13 周出現(xiàn)血尿、浮腫、高血壓，不同程度的蛋白尿，尿中有腎小 球性紅細胞，紅細胞管型及血中補體的動態(tài)變化診斷可成立。實驗室檢查：有一過性貧血、抗鏈“O”升高， ESR 升高，補體降低。6 球蛋白升高等。如 IgA 腎病及非 IgA 系膜增殖性腎炎；急進性腎炎； 系膜毛細血管性腎炎； (5) 全身系統(tǒng)疾病腎臟受累：系統(tǒng)性紅斑狼瘡及過敏性紫癜性腎炎也可呈急性腎炎 綜合征的臨床表現(xiàn)。 (3) 感染后急性腎炎：如感染性心內(nèi)膜炎引起的腎損害，敗血癥、梅毒、傷寒等均 可引起急性腎炎綜合征的表現(xiàn)，病毒急性感染期亦可引起急性腎炎。34. 哪些疾病可引起急性腎炎綜合征？ 急性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)包括水腫、高血壓、血尿、蛋白尿及少尿等。此外，β溶血性鏈球菌 C 族及 G 族感染后偶也發(fā)生 急性腎炎。根據(jù) β溶血性鏈球菌菌體細胞壁的 M 蛋白 的免疫性質(zhì)，可將它分為若干型，其中第 12 型是大部分腎炎的病因。33. 急性腎炎的病因有哪些？ 急性腎炎具有多種病因，其中以鏈球菌感染后急性腎炎最為常見。本病病理改變多較輕，可見于輕微 病變性腎小球腎炎、輕度系膜增生及局灶性節(jié)段性腎小球腎炎等。 尿蛋白定量， 無血尿者，稱為單純性蛋白尿。糾酸時注意事項： 注意水電解質(zhì)失調(diào)，尤其應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生；如原先已有低鈣血癥，需預(yù)先給 予 10％葡萄糖酸鈣 10～20ml； 酸中毒引起的代償性換氣過度， 于患者糾正酸中毒后