【正文】 IIb III IIb III All primary SCD prevention ICD remendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year. 2022年 ACC/AHA/HRS心律失常指南ICD主要用于 SCD的一級預防 心肌梗塞小于 40天的人群 ICD對 SCD的預防作用如何 DINAMIT Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial ?目的：評估 ICD在 AMI后早期高危病人猝死預防作用 ?入選 18—80歲， AMI后 (6—40天 )， LVEF《 ，心臟自主神經(jīng)調節(jié)受損，至少 3天動態(tài)心電圖檢查提示竇律心率變異 《 70 ms或平均心率升高 RR《 750 ms（ HR80次 /分或以上） ?1998， 420223， 9入組 ?藥物強化治療同時隨機按 1:1隨機進入 ICD組和對照組 ?一級終點：任何原因死亡 ?二級終點：心律失常死亡，生活質量 ?入組后 3， 6個月隨訪，以后每半年一次，平均隨訪 Hohnloser SH, et al. N Engl J Med. 2022。31:11751209 AVID CIDS CASH MADIT I類適應癥第 4條首次出現(xiàn)一級預防理念，但必須 EP誘發(fā) 2022年 ACC/AHA的 ICD 的 I類適應癥 I類適應癥 因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因 (A) 自發(fā)性持續(xù)性室速， 合并器質性心臟病 (B) 不明原因的暈厥 , 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性 VT, 血流動力學不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受 (B) 非持續(xù)性室速 , 有冠脈疾病 , 心梗病史、合并左室功能低下 , 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性 VT/VF, I類 AAD不抑制 (B,A) 自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質性心臟病，其它治療困難 (C) IIa類適應癥 左室功能低下， LVEF30%，心梗后一月，冠脈介入或搭橋術后三月 (B)，（ 來自 MADIT II試驗） 新增加 IIa類適應癥，首次明確確立 ICD一級預防的地位 2022年 ACC/AHA/ESC室性心律失常預防SCD指南 ? ICD I類適應癥 : – 有心臟驟停、室顫或血液動力學不穩(wěn)定 VT，不明原因暈厥（ SCD二級預防） – 心梗后 40天 LVEF ≤3040%； NYHA II或 III級的 SCD預防（ SCD一級預防） – 非缺血心肌病患者 ,LVEF≤3035%NYHAII或 III級 SCD預防（ SCD一級預防） – 先天性疾病如 LQT綜合癥， Brugada綜合癥， HCM和ARVC有 SCD高?；颊?（ SCD一級預防） ? ICD IIa類適應癥 : 缺血性或者非缺血性患者， NYHA分級 I級， LVEF≤3035% Zipes, DP, et al. 2022 ACC/AHA/ESC Practice Guidelines 5. Circulation. 2022。24:871888 ?有癥狀心衰 SCD是普通人 69倍， 20 25%, 其中 50%為 SCD ?心梗后伴 EF降低與 心衰患者， 23年內 SCD1015% ?在缺血和非缺血心衰患者 EF越低， SCD風險越高 ?暈厥是心衰 SCD獨立危險因子，有暈厥病史者一年 SCD45%，無暈厥史者為 12% ?Companion研究表明 :嚴重心衰患者 CRT可以降低病 死率， 而 CRTD使病死率進一步降低 ?SCDHeFT研究表明 ICD可以預防心衰患者猝死 ICD對心功能不全 SCD的一級預防結論 SCD高危人群的其他高危因素 ? 肥厚性心肌病 (15%) ? 心肌增厚 (19%) ? LQT綜合征， Brugada綜合征 (60%) ? ARVC（ 29%） ? 有 SCD家族史 (50%) ? 不明原因暈厥 任何上述因素的疊加將增加 SCD的危險 SCD高危人群的篩查方法 研究 目的 敏感性(%) 特異性(%) 局限性 超聲 評估 LVEF 55–65 75–80 EF降低仍然是所有死亡和 SCD最重要獨立危險因子 心率變異 評估低心率變異 38–62 75–88 方法較多，沒有統(tǒng)一的方法 電生理檢查 誘發(fā)室性心律失常 48–73 65–93 有創(chuàng)，費用高 信號平均心電圖 (SAECG) 誘導晚電位 5668 74–81 不能應用在非缺血性心肌病 微伏 T波電交替 (MTWA) 鑒別復極異常 77–93 37–83 不能在房顫中應用 Siddiqui A, Kowey PR. Curr Opin Cardiol. 2022。353:20222022 12% 24% 64% 慢性心衰 其他 猝死 (N = 103) NYHA II 26% 15% 59% (N = 103) NYHA III 心臟性猝死 泵衰竭 NYHA Class II 64% 12% NYHA Class III 59% 26% NYHA Class IV 33% 56% 慢性心衰 其他 猝死 56% 11% 33% (N = 27) NYHA IV 慢性心衰 其他 猝死 SCD和 LVEF的關系 Gels PMA. European Heart Journal. 2022。69:250258. 心梗后 48h內發(fā)生 VT/VF患者日后死亡風險增加 (GUSTOIII Trial) 1 AlKhatib ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:Results from the GUSTOIII Heart J. 2022。271:678683。 2022 Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co。 346: MJ. Am J Cardiol. 1997。102: Connolly S. Circ. 2022:101:12971302. 一級預防中較對照組總死亡率降低 3154%，心律失常死亡降低 6176% 二級預防中較對照組總死亡率降低 2031%，心律失常死亡降低 3359% 0 20 40