【正文】 陷，不隱瞞和漏報?！尽糠稀啊?，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥。.有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障?！尽?有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核?！尽糠稀啊保⒃嚎苾杉墝χ贫鹊膱?zhí)行情況有督導檢查與整改措施。.有院、科兩級的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。.用監(jiān)管結果或數據來表達改進的成效。.有主管職能部門監(jiān)管并履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【】有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施?！尽糠稀啊?，并用監(jiān)管結果或數據來表達改進的成效?！尽糠稀啊?，并.落實醫(yī)療質量考核，有記錄。【】.有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查（二）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進評審指標（一級）評審指標（二級）評審依據評審依據數據評審結果有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施?！尽糠稀啊?，并.能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進?！尽糠稀啊保?對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。.有科室質量與安全管理制度并落實。【】.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一責任人。.院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關委員會開展質量與安全管理活動提供支持。【】符合“”，并院領導分工負責督導、監(jiān)管各職能部門、醫(yī)護技各科室實施《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。.院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。.有院級質量管理組織架構圖，能清楚反映院級質量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。有健全的質量管理體系，院長是第一責任人?！尽糠稀啊?，并應用安全信息分析和改進結果，表達“患者主動參與醫(yī)療安全活動”取得的成效。.鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。.宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性?！尽?有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查（十）患者參與醫(yī)療安全評審指標（一級）評審指標（二級）評審標準評審依據數據來源評審結果針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。.對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。.對重大不安全事件進行根本原因分析。 定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理?！尽糠稀啊?，并院內醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與當地衛(wèi)生行政主管部門“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網絡對接。.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。（★）【】.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網上報告工作。【】符合“”，并.建立醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數據庫。.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程?！尽糠稀啊保⒙鋵嶎A防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。.護士掌握操作規(guī)范。 落實預防壓瘡的護理措施。.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥。.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率≥?！尽糠稀啊?，并.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】.有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程?！痘A護理服務工作規(guī)范》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生評審指標（一級）評審指標（二級）評審標準評審依據數據來源評審結果 有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范?！尽糠稀啊?，并.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內持續(xù)性減少患者跌倒所導致傷害的風險?！尽糠稀啊?，并.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥?！痘A護理服務工作規(guī)范》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預案與可執(zhí)行的工作流程。.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥?！尽糠稀啊保?對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。 對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查（七）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審指標（一級）評審指標（二級）評價標準評審依據數據來源評審結果評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。【】符合“”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。【】符合“”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【】.有臨床危急值報告制度與工作流程?！夺t(yī)療機構基本標準（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查（六）臨床“危急值”報告制度評審指標（一級）評審指標（二級）評審指標評審依據數據來源評審結果有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。【】符合“”，并.正確執(zhí)行核對程序≥.臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務。.正確執(zhí)行核對程序≥。.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。 處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。做到全員統(tǒng)一“警示標識”。 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！尽糠稀啊?，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥。.洗手正確率≥。.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求?！尽糠稀啊?，并隨機抽查手衛(wèi)生依從性≥?！?】符合“”，并.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。.手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內科和口腔科等部門的操作，確保正確部位、正確操作和正確病人。.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。.患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的制度規(guī)定。 有手術部位識別標示相關制度與流程?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊保?各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價?！尽?有手術患者術前準備的相關管理制度。.《醫(yī)療機構管理條例》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談調查（三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤評審指標（一級）評審指標（二級）評審標準評審依據數據來源評審結果擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍?！?有危急值報告制度與處置流程。.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價。.下達口頭醫(yī)囑應及時補記。【】.有只在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。【】符合“”，并醫(yī)囑、處方合格率≥。.醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。 按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。.《醫(yī)療機構基本標準（試行）》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱上一年度出院病歷等資料，現(xiàn)場抽查訪談患者。【】符合“”，并.正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效?！尽糠稀啊?，并.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對重癥患者、新生兒，手術室、急診室等重點人群、重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等　【】.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定?！夺t(yī)療機構基本標準（試行）》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱上一年度出院病歷等資料，現(xiàn)場抽查訪談患者。.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。 完善關鍵流程（如急診、病房、手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。.《醫(yī)療機構基本標準（試行）》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱上一年度出院病歷等資料，現(xiàn)場抽查訪談患者。【】符合“”，并.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡等兩項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。.《醫(yī)療機構基本標準（試行）》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務質量管理核心制度（試行）》查閱上一年度出院病歷等資料，現(xiàn)場抽查患者。【】符合“”，并.對提高患者身份識別的正確性有改進方法?！尽繉﹂T診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施?！夺t(yī)療機構基本標準（試行）》現(xiàn)場查看資料二、患者安全（一）確立查對制度，識別患者身份評審指標（一級）評審指標（二級）評審標準評審依據數據來源評審結果對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)保卡、身份證號碼、病歷號等）管理。.住院病歷書寫合格率≥。.病床使用率≥％。.可開展下腹部二級手術。 .能為患者入院、出院、轉院提供指導和各種便民措施。.能開展與功能定位、機構人員、設備和技術相適宜的一級手術。（可選） 根據門診就診患者的情況決定住院診療，做好門診和住院診療之間的協(xié)調配合。.醫(yī)務人員急診診療情況有登記與分析評價，對存在問題與缺陷有改進措施，持續(xù)改進急診服務。.有培訓與教育，急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求，措施落實到位?！尽糠稀啊?，并 .對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施