【正文】 與患者口腔具體情況相適應(yīng)。（三）橋體的設(shè)計(jì)橋體的功能面：包括后牙的牙合 面、上前牙的切嵴和舌面，下前牙的切嵴。有足夠的機(jī)械強(qiáng)度，化學(xué)性能穩(wěn)定，有良好的生物相容性。形態(tài)和色澤符合美觀和舒適的要求。美觀要求：第三節(jié) 橋體的設(shè)計(jì) （一）理想橋體應(yīng)具備的條件能恢復(fù)缺失牙的形態(tài)和功能。固位體的固位力大小應(yīng)與牙合 力的大小、橋體的長度和曲度相適應(yīng)：雙端固定橋兩端固位體的固位力應(yīng)基本相等：各固位體之間應(yīng)具有共同就位道。（3）減小各軸壁向牙合 方聚合的角度。（三）固位體設(shè)計(jì)中應(yīng)注意的問題提高固位體的固位力：（1）選擇固位力強(qiáng)的固位體如全冠。根內(nèi)固位體 樁冠。（1）部分冠（2）全冠冠內(nèi)固位體 嵌體，必須覆蓋與橋體相連的鄰面。（二）固位體的類型冠外固位體 各種冠修復(fù)體。具有共同就位道。能恢復(fù)基牙的解剖形態(tài)和生理功能。（三）需增加基牙位置的選擇應(yīng)在較弱的基牙側(cè)添加基牙。以牙合 力比值決定基牙的數(shù)目基牙牙合 力比值總和的二倍，應(yīng)等于或大于各基牙及缺失牙牙合 力比值的總和。同時(shí)應(yīng)注意，牙周膜面積的大小是會變化的，隨著牙周組織的萎縮牙周膜面積會相應(yīng)地減小。多數(shù)情況下在臨床上適用，但不適用于所有情況。以內(nèi)可選作基牙。排列：應(yīng)基本正常，無過度的傾斜或扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位，不影響基牙的牙體預(yù)備及各個(gè)基牙之間的共同就位道的形成。牙周：要求健康無炎癥，牙周膜正常，根尖周無病變、牙齒無叩痛；牙槽骨無吸收或吸收不超過根長的1/3，且為停滯性水平吸收。牙髓：最好為活髓。冠根比例為1：2或2：3為佳，若冠根比例為1：1則是選擇基牙的最低限度，否則須增加基牙。牙根：粗長，多根最好。（3）患齲的牙齒，根據(jù)齲損大小決定如何處理。（1）牙冠應(yīng)有足夠的牙合 齦高度。一般情況可適當(dāng)調(diào)磨。一般拔牙后1個(gè)月左右為好。3）根分叉受累牙根據(jù)病變程度適當(dāng)處理。吸收在2/3以上，松動達(dá)到三度者應(yīng)予拔除；吸收在1/2以下，松動在而度左右時(shí)應(yīng)盡量保留，不過需做相應(yīng)的治療。去除病因后能恢復(fù)穩(wěn)定的，應(yīng)予以保留。（4）拆除不良修復(fù)體設(shè)計(jì)不當(dāng)，制作粗糙，危害健康的修復(fù)體，或修復(fù)體已失去功能的，應(yīng)拆除。（2）牙體牙髓病的治療對于齲壞的牙，不論是否為基牙，均應(yīng)行充填治療，有牙髓癥狀的，行牙髓治療。二、信息傳遞患者 醫(yī)師 技師醫(yī)師通過設(shè)計(jì)單將信息傳遞給技師：工作模型：頜位記錄：患者一般情況：要求修復(fù)的牙體缺損或牙列缺損的部位：可繪圖。家族史：檢查：（從此項(xiàng)開始，應(yīng)用專業(yè)術(shù)語）診斷（或初步診斷、印象診斷）：治療計(jì)劃或修復(fù)計(jì)劃：治療過程記錄：在整個(gè)修復(fù)治療過程中，每次患者就診，醫(yī)師均應(yīng)寫明日期并將所做的具體工作、治療效果、患者反應(yīng)、下次就診的時(shí)間及下次就診預(yù)計(jì)要進(jìn)行的工作做簡明扼要的記錄?，F(xiàn)病史：與本次主訴有關(guān)的疾病發(fā)生發(fā)展情況，包括自覺癥狀、治療過程及治療效果等。主訴：患者本次就診的主要原因和迫切要解決的主要問題，以及主要癥狀持續(xù)的時(shí)間等。另外要將所用材料、采用的方法，人工牙類別和價(jià)格介紹給患者，讓患者選擇并做出決定。確定治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)充分了解患者就診的目的和要求，讓患者了解自己的患病情況，自身的修復(fù)條件，可采用的方法，所需時(shí)間費(fèi)用，操作過程中可能出現(xiàn)的損傷，修復(fù)效果，修復(fù)體的使用年限等。（5）顳下頜關(guān)節(jié)系列攝影和CT掃描：模型檢查更仔細(xì)地觀察牙的位置、形態(tài)、牙體組織磨耗印跡以及準(zhǔn)確的牙合 關(guān)系，以彌補(bǔ)口腔內(nèi)部檢查的不足。（3）顳下頜關(guān)節(jié)xray側(cè)位片：關(guān)節(jié)凹、髁突的外形及髁突與關(guān)節(jié)凹的位置關(guān)系?；颊咭笾刈龅脑虻?。修復(fù)區(qū)黏膜及軟組織口腔黏膜色澤，有無炎癥、潰瘍、及瘢痕存在，黏膜厚度、韌性、移動性等情況。修復(fù)區(qū)傷口愈合情況拔牙創(chuàng)口愈合情況，牙槽嵴有無妨礙修復(fù)的骨尖、骨突、倒凹等。②息止頜位的檢查：中線，息止牙合 間隙的大小。3）牙周組織情況：牙齦有無炎癥、出血、增生、萎縮現(xiàn)象，齦溝深度，有無牙周袋，及其深度，有無溢膿現(xiàn)象。（2）牙列缺損時(shí)基牙的檢查：1）牙體情況：齲病，楔狀缺損，牙折，隱裂，過度磨耗等。二度松動幅度為1~2mm或有唇舌（頰舌）向及近遠(yuǎn)中向松動。其他：舌體的大小、形態(tài)、位置、功能活動情況，唾液分泌量及粘稠度?？谇恍l(wèi)生情況： 菌斑、牙石的附著情況，有無牙齦出血、腫脹等情況，了解患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣，有無修復(fù)體及修復(fù)體的衛(wèi)生狀況。（三）咀嚼肌的檢查（四）下頜運(yùn)動的檢查開口度檢查：~。面部輪廓、面型及顱、面、頜、牙的前后位置和大小比例是否正常，有無頜骨前突或后縮等情況。第二節(jié) 檢查一、口腔外部檢查（一）頜面部檢查膚色及營養(yǎng)狀態(tài)頜面部的對稱性頜面各部分的比例關(guān)系是否協(xié)調(diào)，有無畸形，面下1/3的高度是否協(xié)調(diào)。放射影象資料：參照和結(jié)合既往及當(dāng)前的Xray片，進(jìn)一步了解患者大病情。正畸治療史：關(guān)鍵是是否有牙體松動情況。牙周病史：應(yīng)高度重視，因其回影響修復(fù)治療的效果。傳染性疾病史：乙肝、梅毒、艾滋病、結(jié)核病等會造成交叉感染，應(yīng)做好預(yù)防措施，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的健康。與修復(fù)相關(guān)的系統(tǒng)疾病史：藥物材料過敏史、抗生素應(yīng)用情況、放射治療史等。癥狀、功能障礙、美觀問題等。這對義齒能否獲得良好的固位有著密切關(guān)系。3）垂直向運(yùn)動： （修復(fù)P99）（三）固定義齒的穩(wěn)定性與固位固定義齒的穩(wěn)定性是指固定義齒在咀嚼運(yùn)動中，在承受來自各個(gè)方向的咬合力時(shí)，能保持平衡狀態(tài)，無潛在的翹動現(xiàn)象。一般情況下，因近中有鄰牙存在移動量是很小的。因此在固定義齒的設(shè)計(jì)中，要求兩端基牙的支持力與固位體的固位力都應(yīng)基本相等。如果固定橋的一端受到從舌側(cè)向頰側(cè)的外力，該基牙本身會受到第一類杠桿的作用，冠向頰側(cè)移動，而根尖略向舌側(cè)移動，其支點(diǎn)位于根尖1/3與根中1/3交點(diǎn)處。1）頰舌向運(yùn)動： 當(dāng)雙端固定橋受均衡的頰向或舌向的牙合 力時(shí)，兩基牙受第一類杠桿作用，形成舌向或頰向旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，其支點(diǎn)位于兩基牙根尖1/3與根中1/3交點(diǎn)的連線上。因此下頜固定義齒受此影響較小。因此上頜固定義齒受此影響較大。九、固定義齒的固位（一）固位原理（同前述，略）（二）影響固定義齒固位的因素上下頜牙的排列關(guān)系：主要影響上頜固定義齒。受側(cè)向力時(shí)，基牙牙周組織的應(yīng)力為較大的拉應(yīng)力和壓應(yīng)力，約為垂直載荷的4倍，應(yīng)力集中在牙頸部。 2）基牙數(shù)目與形態(tài)： 在相同載荷下，多基牙應(yīng)力值小，應(yīng)力分布均勻；單根牙較多根牙產(chǎn)生的應(yīng)力值大?；兰捌溲乐苤С纸M織的應(yīng)力比修復(fù)前有所降低?；乐С至?qiáng)，應(yīng)力較小。5）在相同載荷下，上前牙固定橋產(chǎn)生的應(yīng)力大于下前牙固定橋；而后牙的表面應(yīng)力更小。3）固定橋橋體表面的著力點(diǎn)和連接體處是應(yīng)力集中區(qū)。八、固定義齒修復(fù)的力學(xué)分析（一）固定義齒機(jī)械力學(xué)原理簡單支梁的受力反應(yīng)1）屈應(yīng)力：2）撓曲變形：簡單固定梁的受力反應(yīng)1）雙端固定2）一端固定另一端支持3）一端固定另一端無固定和支持（二）固定義齒的生物力學(xué)分析固定橋表面的應(yīng)力分析1）應(yīng)力分布與外力作用的部位、作用力的大小和橋體本身的長度有關(guān)。廢用牙的牙槽骨骨質(zhì)疏松，骨小梁排列紊亂，出現(xiàn)廢用性吸收，牙周儲備力下降，承受牙合 力的能力減弱。健康的牙槽骨骨質(zhì)致密，骨小梁排列整齊，能承受較大的牙合 力，因此具有較多的牙周儲備力。單根牙以牙頸部的牙周膜面積最大；多根牙以根分叉處的牙周膜面積最大，頸部次之，向根尖區(qū)逐漸減小。由此可見，第一磨牙是最好的基牙，而上頜側(cè)切牙和下頜中切牙是最差的基牙。（二）牙周膜面積是反映牙齒牙周儲備力大小的依據(jù)。因此，牙周組織還有相當(dāng)一部分牙合 力未被發(fā)揮，這部分未被發(fā)揮潛留在牙周組織中的牙合 力即為牙周儲備力或牙周潛力。為咀嚼力的一部分，具有個(gè)體差異。七、固定義齒修復(fù)的生理基礎(chǔ)（一）牙周儲備力咀嚼力：咀嚼肌收縮時(shí)所能發(fā)揮的最大力量。同時(shí)復(fù)合固定橋承受外力時(shí)，各基牙相互支持或相互制約，使固定橋有良好的固位和支持。一般包括4個(gè)或4個(gè)以上的牙單位，含有兩個(gè)以上的基牙。臨床少用，只適用于缺牙間隙小，基牙支持力強(qiáng)大，橋體牙合 力小的病例。單端固定橋：固定橋只有一端有基牙和固位體，橋體與固位體之間為固定連接，另一端完全游離切無任何形式的支持。半固定橋：應(yīng)力中斷式固定橋，橋體的一端與固位體為固定連接，另一端為動連接體。這種固定義齒所承受的牙合 力能較均勻地分布到兩端基牙上，再通過牙周膜傳遞到牙槽骨。分為固定連接體和可動連接體。要求橋體符合美觀的要求并具有一定的強(qiáng)度。橋體：就是人工牙，是固定義齒修復(fù)缺失牙的解剖形態(tài)和恢復(fù)生理功能的部分。固位體不僅要對抗本身因受力而可能產(chǎn)生的脫位力，還要對抗由橋體傳遞而來的牙合 力所造成的機(jī)械脫位力。固位體：指基牙上的嵌體、部分冠、全冠等。（八）余留牙情況整體考慮，除基牙以外的余留牙如有病變，應(yīng)行徹底治療，不能保留的應(yīng)拔除，待拔牙創(chuàng)口愈合后，再根據(jù)口內(nèi)情況整體設(shè)計(jì)。（六）年齡20~60歲為適宜年齡。缺損較大者，不能滿足美觀和衛(wèi)生的要求，不宜設(shè)計(jì)為固定義齒。（五）缺牙區(qū)牙槽嵴拔牙創(chuàng)應(yīng)愈合良好，牙槽嵴吸收趨于穩(wěn)定。排列：應(yīng)基本正常，無過度的傾斜或扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位，不影響基牙的牙體預(yù)備及各個(gè)基牙之間的共同就位道的形成。有病變者須經(jīng)完善的治療，并經(jīng)一定時(shí)間的觀察，確認(rèn)不會影響修復(fù)效果，才可選做基牙。堅(jiān)實(shí)穩(wěn)固，無病理性松動，牙根暴露不能超過根長的1/3。（三）基牙的條件牙冠：形態(tài)正常，有足夠的牙合 齦高度，牙體組織健康可提供足夠的固位形和抗力形。（二）缺牙的部位任何部位缺牙只要數(shù)目不多，基牙符合條件均可選擇。缺點(diǎn)：需施行創(chuàng)傷性手術(shù)，適應(yīng)癥不寬，費(fèi)用較高。3）體積小，異物感小，舒適度好。（三）種植修復(fù)是由牙種植體及其上部結(jié)構(gòu)組成的修復(fù)體。優(yōu)點(diǎn)：1）義齒所接受的牙合 力通過基牙傳導(dǎo)至牙周支持組織，其牙合 力傳導(dǎo)方式接近天然牙；2）支持良好，穩(wěn)固，咀嚼效率高；3）體積小，近似原缺失牙，異物感小，舒適，不影響發(fā)音，容易適應(yīng)；缺點(diǎn)：1）牙體組織切割較多；2）不能取出清潔，故設(shè)計(jì)上自潔功能要求較高；3）修理困難。缺點(diǎn)：恢復(fù)的咀嚼功能較差，體積大，異物感強(qiáng)，舒適度差。三、牙列缺損的影響咀嚼功能減退牙周組織病變發(fā)音功能障礙面部美觀的影響對顳下頜關(guān)節(jié)的影響四、牙列缺損的修復(fù)方法（一）可摘局部義齒修復(fù)利用缺隙相鄰的天然牙及其它余留牙和黏膜作為支持，通過固位體和基托將義齒固定在口腔內(nèi)，用以修復(fù)牙列缺損以及相鄰組織缺損，患者可以自行摘戴的一種修復(fù)體。 第三節(jié) 牙列缺損的固定義齒修復(fù) 一、牙列缺損的定義上頜、下頜或上、下頜內(nèi)不同部位，不同數(shù)目的牙缺失，尚有一部分天然牙存在。由合金鑄造而成，唇面基本不暴露金屬，強(qiáng)度高、耐磨損，但邊緣線較長，易發(fā)生繼發(fā)齲。禁忌癥：（1）18歲以下的青少年；（2）有明顯尖周感染和臨床癥狀，未能有效控制，瘺管口未閉合，且有分泌物者；（3）嚴(yán)重的根尖吸收，牙槽骨吸收超過根長的1/3以上，或根管彎曲細(xì)小者；（4）根管壁已側(cè)穿且伴有根骨吸收和根管內(nèi)感染者；（5）牙槽骨以下的斜行根折伴斷牙牙根松動者；（6）原有樁冠折斷又無法取出或取出后根管壁過薄者；（7）深覆牙合 、咬合緊、牙根長度不足者。（5）牙冠短小的變色牙畸形牙不能做全冠修復(fù)者。（3）前牙錯(cuò)位、扭轉(zhuǎn)，沒有條件做正畸治療者。適應(yīng)癥：（1）牙冠大部分缺損無法充填治療或做全冠修復(fù)固位不良者。適應(yīng)癥與禁忌癥：同烤瓷熔附金屬全冠。禁忌癥：（1）年輕恒牙；（2）牙體過小無法取得足夠的抗力形、固位形者；（3）嚴(yán)重深覆牙合 、咬合緊，未矯正無法取得足夠間隙者；（4）夜磨牙者。（三）烤瓷熔附金屬全冠：（porcelainfusedto –metal crown，PFM）分類：根據(jù)金屬基底所用合金種類的不同分為貴金屬全冠和非貴金屬烤瓷熔附金屬全冠。（6）死髓牙經(jīng)完善的治療后預(yù)防牙體折裂。（4）可摘局部義齒的基牙的缺損需保護(hù)、改形者。適應(yīng)癥：（1）后牙嚴(yán)重的牙體缺損，充填或嵌體修復(fù)抗力形、固位形差者；（2）后牙存在低牙合 、鄰接不良、牙冠短小、錯(cuò)位牙改形、牙冠折斷或半切術(shù)后需要以修復(fù)體恢復(fù)解剖外形、咬合、鄰接點(diǎn)及排列關(guān)系者。（二）鑄造金屬全冠：牙科合金以鑄造法完成的，覆蓋整個(gè)牙冠表面的修復(fù)體。（2）牙合 面缺損范圍小而表淺，前牙鄰唇面缺損未涉及切角者。（3）固定橋的基牙已有齲洞或要放置冠內(nèi)附著體，可做固定橋固位體。適應(yīng)癥：（1）各種涉及牙尖、切角、牙合 邊緣嵴、牙合 面，需咬合重建，不能用一般材料充填者。四、牙體缺損修復(fù)的種類（一）嵌體（inlay）：是一種嵌入牙體內(nèi)部以恢復(fù)牙體解剖外形和生理功能的修復(fù)體。 4．對美觀發(fā)音的影響：前牙三、牙體缺損的治療方法1．充填法：適用于缺損不大，有良好固位形的情況，給予備洞充填。2．對牙周組織的影響：鄰面缺損 塞牙 局部牙齦及牙周組織炎癥 齲損 牙齒傾斜移位 咬合紊亂 牙合 面大面積缺損 對頜牙伸長 牙合 創(chuàng)傷 頰舌面大面積缺損