【正文】 和糾正措施的狀況； （ 5） 管理評審的跟蹤措施； （ 6） 可能影響質(zhì)量管理體系的變化，包括組織職責(zé)與權(quán)限規(guī)定是否合適，資源是不充分等內(nèi)容。 （ 2）在質(zhì)量體系運行過程中如發(fā)生重大不符合事項或體系發(fā)生重大變化以及其他情況時，可適當(dāng)增加評審的次數(shù)。 ● 支持性文件 《與患者溝通管理程序》 《醫(yī)護人員溝通作業(yè)指導(dǎo)書》 5． 6 管理評審 ● 總則 本院院長負(fù)責(zé)按計劃的時間間隔評審質(zhì)量管理體系，以確保其持續(xù)的適且性、充分性和有效性。 ● 管理者代表 院長在管理人員中指定一名成員為管理者代表，無論其在其他方面的職責(zé)如何，都應(yīng)具有以下方面的職責(zé)和權(quán)限： （ 1） 確保質(zhì)量管理體系的過程 得到建立和保持； （ 2） 向最高管理者報告質(zhì)量管理體系的業(yè)績，包括改進的需求； （ 3） 在整個醫(yī)院內(nèi)促進患者要求意識的形成； （ 4） 就質(zhì)量管理體系有關(guān)事宜與外部進行聯(lián)絡(luò)。策劃的更在受控狀態(tài)下進行，并且在更改期間仍保持質(zhì)量管理體系的完整性。 （ 4）本院醫(yī)務(wù)科、護理部根據(jù)質(zhì)量管理體系實施過程的信息及醫(yī)療服務(wù)工作 要求的變化信息，對質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進進行策劃。 （ 2） 質(zhì)量管理體系策劃的范圍 本院進行質(zhì)量管理體系策劃的范圍包括： ①對質(zhì)量管理體系進行總體策劃； ②對現(xiàn)有的質(zhì)量管理體系過程進行策劃； ③對質(zhì)量管理體系的改進進行策劃。 （ 4） 每年管理評審時對質(zhì)量目標(biāo)進行評審，必要時提出改進要求。 （ 1） 質(zhì)量目標(biāo)是： （ 2） 本院護理系統(tǒng)質(zhì)量分目標(biāo)包括滿足護理服務(wù)要求的內(nèi)容。質(zhì)量目標(biāo)均是可測量的，并與質(zhì)量方針（包括對持續(xù)改進的承諾）保持一致。 （ 1） 為貫徹實施上述質(zhì)量方針，本院始終遵循“一切以患者為中心，救死扶傷”的工作宗旨； （ 2） 按 ISO9001： 2020 標(biāo)準(zhǔn)建立本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系，以滿足患者及法律法規(guī)要求，并實現(xiàn)持續(xù)改進質(zhì)量體系的有效性； （ 3） 本院確定各科室的質(zhì)量目標(biāo)，并在每年度的管理評審中提出改進或制定評審質(zhì)量目標(biāo)的框架； （ 4） 通過宣傳、討論質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，反饋本院質(zhì)量方針和捏管理目標(biāo)的執(zhí)行 信息，以及建立實施 ISO9001： 2020 標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理體系達(dá)到本院各層次上的溝通和理解； （ 5） 在管理評審中對質(zhì)量方針的持續(xù)適宜性進行評審。 5． 2 以患者為中心 本院的管理思想是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點，在滿足法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定的前提下，以實現(xiàn)患者滿意為目標(biāo)，確?；颊叩男枨蠛推谕玫酱_定、轉(zhuǎn)化為要求并予以滿足。超期質(zhì)量記錄按程序文件的規(guī)定移交、處置或銷毀。形成文件的程序?qū)|(zhì)量記錄的控制包括標(biāo)識、貯存、檢索、保護、保存期限和處置的管理要求。 ⑨以上質(zhì)量體系文件當(dāng)屬于檔案管理范圍時應(yīng)按《國家行政機關(guān)公文處理辦法》予以控制，以確保對該類文件的管理能達(dá)到規(guī)定的控制要求。 （ 5）文件和資料的控制 本院制定《質(zhì)量管理體系文件控制程序》及《外來文件控制程序》以達(dá)到以下控制要求： ①所有上述文件（法律、法規(guī)、外來文件除外）在正式發(fā)布前均應(yīng)按規(guī)定的程序得到授權(quán)人的審核和批準(zhǔn)，以確保文件是適宜的，本院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)組織醫(yī)療文件的審核和批準(zhǔn)； ②醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部負(fù)責(zé)收集質(zhì)量管理體系文件使用過程的信息，負(fù)責(zé)組織各相關(guān)部門對文件在使用過程中是否適應(yīng)新的工作要求和服務(wù)對 象進行評審，必要時進行文件修改并再次得到批準(zhǔn)； ③本院對質(zhì)量管理體系的每份文件或資料，按規(guī)定的程序以適且的方式表明其修訂狀態(tài)并加以標(biāo)識，編制質(zhì)量管理體系受控文件清單識別和控制文件的版本和狀態(tài)； ④辦公室負(fù)責(zé)充分識別文件的使用和發(fā)放范圍，確保在使用處可獲得有關(guān)版本的適用文件，發(fā)放和?？偷囊笤诔绦蛭募忻鞔_規(guī)定，詳見《質(zhì)量管理體系文件控制程序》； ⑤本院提供醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)的各場所專人負(fù)責(zé)保管質(zhì)量體系文件，確保文件保持清晰、易于識別和檢索； ⑥辦公室負(fù)責(zé)接受外來文件并傳遞，分發(fā)到醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能科室，確保外來文件得到識別； ⑦辦公室在發(fā)放新文件時，同時收回作廢的舊文件，防止作廢文件的非預(yù)期使用，若因任何原因而保留作廢文件時，對這些文件加以適當(dāng)?shù)臉?biāo)識。這些文件將作為本院開展有關(guān)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的依據(jù)。 ⑤記錄 本院的表格包括來自業(yè)務(wù)方面由衛(wèi)生管理部門下發(fā)的系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)一使用的業(yè)務(wù)記錄和本院根據(jù)本質(zhì)量管理體系運行的需要設(shè)計制作的記錄。 ③作業(yè)指導(dǎo)書 在對本院醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)過程識別的基礎(chǔ)上，結(jié)合管理要求制定了所需要的作業(yè)指導(dǎo)書，對程序文件構(gòu)成有力支持。質(zhì)量手冊由前言 、簡介、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、組織機構(gòu)和職責(zé)、質(zhì)量體系要素的描述等部分組成，具體說明了本院如何按照 ISO9001：2020 標(biāo)準(zhǔn)的要求建立和實施質(zhì)量體系，并突出了醫(yī)療服務(wù)的特點。 （ 3） 對以上文件和資料，本院醫(yī)務(wù)科、辦公室負(fù)責(zé)組織按標(biāo)準(zhǔn)的要求進行嚴(yán)格控制和管理，以滿足規(guī)定的要求。 （ 1） 本院建立的文件化質(zhì)量體系覆蓋范圍包括： ①醫(yī)院門診部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)； ②醫(yī)院住院部醫(yī)療服務(wù)及支持性服務(wù)。 本質(zhì)量手冊是醫(yī)院全部文件的一部分，為受控文件，在質(zhì)量管理體系建立和實施過程中按受控文件的要求予以控制。 ? 質(zhì)量手冊 本院編制的質(zhì)量手冊，包括以下內(nèi)容： ①描述本院質(zhì)量管理體系的范圍，包括裁剪的細(xì)節(jié)（詳見相關(guān)章節(jié) ）；引用形成文件的程序 ,包括程序文件清單 。 4． 2 文件的總要求 ? 總則 （ 1） 本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系文件包括： ① 本院質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)； ② 質(zhì)量手冊； ③ 本標(biāo)準(zhǔn)所要求的程序文件； ④ 本院為確保醫(yī)療服務(wù)的過程有效運行和得到控制所要求的文件（包括程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、本院其它管理文件和適用的外來文件）； ⑤ 本標(biāo)準(zhǔn)所要求的質(zhì)量記錄及本院為保證醫(yī)療服務(wù)活動有效運行所城的質(zhì)量記錄，包括醫(yī)療服務(wù)活動和管理活動所需的質(zhì)量記錄。上述 分包過程的供方由醫(yī)院院長批準(zhǔn)。 （ 6）在質(zhì)量體系運行過程中實施的措施，以實現(xiàn)過程所策結(jié)果和持續(xù)改進。 （ 4）通過合理的資源評估和分配確?？色@資源并用考核、記錄、統(tǒng)計醫(yī)療服務(wù)過程的信息等手段獲得本院質(zhì)量體系的必要信息，以支持這些過程的有效運作和對這些過程的監(jiān)控。 （ 2）本院在建立書面的質(zhì)量體系文件時，明確規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的各項過程及影響服務(wù)的內(nèi)部管理過程的順序和相互作用。 為了實施質(zhì)量管理體系，確保在滿足國家對醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求的前提下為患者提供安全、高效、舒適、文明、滿意的醫(yī)療服務(wù)，本院按 ISO9001： 2020 標(biāo)準(zhǔn)的要求進行了以下過程管理： （ 1）對本院質(zhì)量管理體系所需的過程包括醫(yī)療服務(wù)的管理活動、資源提供、醫(yī)療服務(wù)及其支持性服務(wù)的實現(xiàn)和測量過程以及服務(wù)的外包過程。 3． 2 過程 在本體系中過程指醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)支持性服務(wù)各個環(huán)節(jié)的活動。 3． 1 產(chǎn)品 在本體系中產(chǎn)品指向患者提供的醫(yī)療服務(wù)及其相關(guān)服務(wù)。 3． 術(shù)語和定義 （電子文件編碼： YYFL009） 本質(zhì)量管理體系采用 ISO9001： 2020 標(biāo)準(zhǔn)中給出的術(shù)語。 （ 2） 根據(jù)醫(yī)院信息管理的需要，編制計算機軟件，研究醫(yī)院信息開發(fā)和管理。 （ 3） 醫(yī)療設(shè)備的維修：通過對設(shè)備的選購、保養(yǎng)及維修工作的管理，保證儀器設(shè)備始終處于最佳的技術(shù)狀態(tài)。 ● 設(shè)備科職責(zé)范圍 （ 1） 醫(yī)療設(shè)備的供應(yīng)：按照臨床和醫(yī)技科室使用的需要，根據(jù)經(jīng)濟和實用的原則，擬訂儀器設(shè)備的購置和更新計劃，報批后組織選購，為醫(yī)院提供品種數(shù)量齊全、性能精確優(yōu)良的技術(shù)裝備，以滿足全院醫(yī)、教、研工作的需要。 （ 2） 負(fù)責(zé)各科室的系列化、臨檢、免疫、血液、細(xì)菌學(xué)檢驗。 ● 檢驗科工作職責(zé) （ 1） 檢驗科作為醫(yī)技科室 ,應(yīng)與臨床其它科室密切配合 ,以患者為中心 ,做好各種檢驗工作。 （ 2） 疑難病例可與其他醫(yī)生討論，必要時向臨訂醫(yī)生了解詳細(xì)病史后再作出診斷。 （ 7） 技術(shù)員負(fù)責(zé)定時換藥水及各機器的日常保養(yǎng)。 （ 5） 特診班醫(yī)生負(fù)責(zé)胃腸、造影、透視患者的預(yù)約、準(zhǔn)備、操作及診斷工作。 （ 3） 沖片班技術(shù)員負(fù)責(zé)在暗房及時沖洗膠片，并復(fù)查照片質(zhì)量及與申請單一一對應(yīng)，將沖好的照片送交主班醫(yī)生。 ● 放射科職責(zé)范圍 （ 1） 負(fù)責(zé)患者的接診、登記工作，復(fù)查患者促其提供舊片號碼，住院患者收費。 （ 3） 負(fù)責(zé)本醫(yī)院的藥品質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括有效期藥品、陳舊藥品、假劣變質(zhì)藥品和門、急診及病區(qū)小藥柜基數(shù)藥品的檢查和管理。 ● 藥劑科職責(zé)范圍 （ 1） 負(fù)責(zé)由可靠的渠道采購和驗收質(zhì)量保證、使用安全的藥品供臨床使用。 （ 4） 術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修。 （ 2） 麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。 ● 麻醉科職責(zé)范圍 （ 1） 負(fù)責(zé)麻醉者擇期手術(shù)。 （ 4） 各級主管工醫(yī)師掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重 要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報，科主任組織臨床病歷討論，共同解決危重、疑難病例診治上的問題，主任或副主任醫(yī)師參加指導(dǎo)危重、疑難病例的搶救處理與討會診。 （ 2） 主治醫(yī)師收治新入院患者的信息（如詳細(xì)地址，親屬姓名，電話等）真、及時完成各類醫(yī)療文書的書寫。 （ 3） 領(lǐng)導(dǎo)和組織門診醫(yī)療質(zhì)量和病歷文書質(zhì)量的考核，評比工作，定期召開會議，定期獎評和匯報。 ● 門診部工作職責(zé) （ 1） 在主管業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)門診、預(yù)防、教學(xué)和行政管理工作。 （ 4） 負(fù)責(zé)醫(yī)院綠化、美化及做好污水處理、被服洗滌和太平間管理工作。 （ 2） 負(fù)責(zé)水、電、汽的維修和管理。 ● 宣教科工作職責(zé) 在分管院長的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院健康教育工作。 （ 3） 監(jiān)督檢驗全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制 度執(zhí)行情況，定期對醫(yī)院環(huán)境污染情況，消毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。 ● 醫(yī)院感染管理科職責(zé) （ 1） 在主管業(yè)務(wù)副院長下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。 ② 指導(dǎo)檢查各級護士的工作。 ⑸負(fù)責(zé)改進策劃工作，糾正措施和預(yù)防措施跟蹤驗證工作。 ⑶負(fù)責(zé)體系運行有關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理。 ⑴負(fù)責(zé)抓好病房管理控制，達(dá)到整潔、安靜、安全、舒適的要求。 ? 負(fù)責(zé)院護理系統(tǒng)人事編制、機構(gòu)設(shè)置、人事檔案的管理。 ? 負(fù)責(zé)護理系統(tǒng)質(zhì)量記錄的總體控制。 ? 負(fù)責(zé)患者投訴，來訪的接待、登記、轉(zhuǎn)辦和回復(fù)工作。 ? 負(fù)責(zé)召開護理系統(tǒng)會議、主管業(yè)務(wù)院長辦公會議，管理評審會議，做好會議記錄。 （ 1） 護理系統(tǒng)機構(gòu)設(shè)置： 業(yè)務(wù)主管院 門診科護士長 質(zhì)控護士 護士 急診科護士長 質(zhì)控護士 護士 婦產(chǎn)科護士長 質(zhì)控護士 護士 外一科護士長 質(zhì)控護士 護士 護理部主任 外二科護士長 質(zhì)控護士 護士 內(nèi)兒科護士長 質(zhì)控護士 護士 手術(shù)室護士長 質(zhì)控護士 護士 供應(yīng)室護士長 質(zhì)控護士 護士 （ 2）護理部職責(zé) ? 負(fù)責(zé)護理系統(tǒng) 辦公場地、設(shè)施管理和辦公環(huán)境等后勤工作的管理。 （ 4） 采取奶效措施，防范醫(yī)療事故及差錯的發(fā)生，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯、事故進行調(diào)查、報告和處理。 （ 2） 協(xié)助主管院長對診療工作