【正文】 失常（利多卡因、電復(fù)律）；④治療心力衰竭（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管）；⑤治療休克等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　緊急處理：　　① 絕對臥床休息；②吸氧；③心電監(jiān)護(hù)；④開放兩條以上的靜脈通道；⑤做好電復(fù)律準(zhǔn)備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第七節(jié) 急性腎功能衰竭搶救流程　急性腎功能衰竭　　　立即通知醫(yī)生　　　初步判斷　　緊急處理：　　　① 臥床休息；②吸氧；③心電監(jiān)護(hù)；④抽血急查腎功能、留尿標(biāo)本等；⑤建立靜脈通道，控制入量　　評估：?、倌蛄繙p少；②惡心、嘔吐、食欲減退和腹瀉；③氮質(zhì)血癥；④水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；⑤高血壓、心律失常、心力衰竭等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：?、俜乐胃哐洠虎诩m正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；③抗感染；④透析療法　　　　　　　　　　　監(jiān)測：　①生命體征；②準(zhǔn)確記錄測量24小時(shí)出入量；③觀察有無心律失常、低血壓、上消化道出血先兆；④監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡的相關(guān)指標(biāo)；⑤藥物療效及副作用　　　　　　　　　　保持舒適：　?、?保持環(huán)境安靜，減少探視；②注意保暖；③嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量；④高熱量、必需氨基酸、低蛋白飲食，根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞減蛋白質(zhì)攝入量；⑤心理支持等； 　　　　　　　　　　　　　　第八節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血搶救流程　　評估：　?、偃聿煌课怀鲅虎诤粑щy、少尿、意識障礙等；③血壓下降；④黃疸、血紅蛋白尿　彌散性血管內(nèi)凝血　立即通知醫(yī)生　　初步判斷　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：?、僦委煟虎诳鼓齽?、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療；③糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；④抗感染；⑤人工心肺機(jī)、血液透析　　　　　　　　　　　　　　　　　緊急處理：　?、?臥床休息；②吸氧；③心電監(jiān)護(hù)；④抽血急查凝血時(shí)間；⑤建立靜脈通道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)測：　　?、偕w征；②準(zhǔn)確測量、記錄尿量；③觀察出血部位、出血量；④觀察高凝、栓塞、黃疸、溶血癥狀；⑤血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白量、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)；⑥皮膚色澤　　　　　　　　　　　保持舒適：　① 保持環(huán)境安靜，減少探視；②穿刺后應(yīng)在壓迫局部后加壓包扎止血；③注意安全防護(hù) ；④應(yīng)避免攝入刺激性食物、過敏性藥物以及堅(jiān)硬食物，有消化道出血患者應(yīng)禁食，出血停止后給予冷、溫流質(zhì)食物，以后給予半流質(zhì)飲食、軟食、普食；⑤心理支持　　　　　　　　　　　　　第九節(jié) 腦出血搶救流程　評估：　　?、兕^痛、嘔吐舌麻；②肢體癱瘓；③血壓升高；④意識障礙、瞳孔不等大；　　　立即通知醫(yī)生　　初步判斷　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：　　①控制腦水腫，使用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓；②控制血壓；③維持呼吸功能，根據(jù)病情使用口咽通氣導(dǎo)管或呼吸機(jī)；④抽搐、躁動(dòng)不安者給予鎮(zhèn)靜劑，安定10mg緩慢靜注；⑤病因、并發(fā)癥治療　緊急處理：　　?、?取平臥位，頭偏向一側(cè)；②保持呼吸道通暢，吸氧；③心電監(jiān)護(hù)；④建立靜脈通道；　　　　　　　　　　　　　　　腦出血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)測：　　　①意識、瞳孔、生命體征；②準(zhǔn)確測量、記錄24小時(shí)出入量、尿量及顏色；③手術(shù)治療者監(jiān)測引流情況；④觀察患者有無腦疝先兆；⑤觀察有無嘔吐、黑便　　　　　　　　　　　　　保持舒適：　① 保持環(huán)境安靜，減少探視，絕對臥床休息4周；②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥；③注意安全防護(hù) ；④清醒著低鹽低脂飲食、昏迷者72h后鼻飼；⑤保持蛋白通暢；⑥康復(fù)護(hù)理；⑦心理支持　　　　　　　　　　　第二章 外科部分　第一節(jié) 燒傷搶救流程　　　立即通知醫(yī)生　　　初步判斷　監(jiān)測：　　① 意識、瞳孔、生命體征；②準(zhǔn)確觀測和記錄24h液體出入量、尿量及尿顏色；③觀察創(chuàng)面情況　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：?、?遵醫(yī)囑大量補(bǔ)液、給予升壓藥、止痛劑；②處理創(chuàng)面，清除血跡、污物；③維持呼吸功能；④給予抗生素預(yù)防感染；⑤如需植皮手術(shù)做好相關(guān)護(hù)理　　　評估：　①局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛，燒傷創(chuàng)面滲液；②張口呼吸、聲啞、肺部啰音、紫紺甚至窒息；③意識障礙；④口渴、血壓下降、脈搏細(xì)弱、少尿；　　　　　　　　　　　　　　　　燒傷　　緊急處理：　?、?輕度燙傷部位清水沖洗半小時(shí)；②重度取平臥位，頭偏向一側(cè)；③保持呼吸道通暢，吸氧；④心電監(jiān)護(hù)；⑤建立靜脈通道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保持舒適：　　① 環(huán)境適宜，減少探視，盡量少搬動(dòng)患者；②給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時(shí)給予鼻飼和靜脈營養(yǎng)；③保持床單位清潔，干燥，平整，無渣；④預(yù)防壓瘡；⑤康復(fù)指導(dǎo)；⑥心里支持　　　　　　　　　評估　第二節(jié) 腦疝搶救流程　　　　①意識障礙；②一側(cè)瞳孔先小后大；③呼吸脈搏減慢，血壓升高；④對側(cè)肢體癱瘓，或四肢肌張力減弱；⑤去大腦強(qiáng)直　?、兕i枕部疼痛或肌肉強(qiáng)直；②呼吸抑制、緩慢或不規(guī)則；③意識清除但煩躁不安；④四肢肌張力減弱；⑤生命體征改變及急性顱內(nèi)壓增高　　　　　　　　　　　　　　　　初步診斷　初步判斷　　　　枕骨大孔疝　立即通知醫(yī)生　　小腦幕切跡疝　　　　緊急處理：　　　①建立通暢的氣道（有效咳嗽、翻身拍背、霧化吸入、多飲水及吸痰，對于舌根后墜者可采用仰頭抬頦的手法或放置口咽通氣道，必要時(shí)用呼吸囊通氣）；②氧療；③高枕臥位；④建立靜脈通道；⑤做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備　　　　　　　　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：　?、偈褂煤粑d奮劑；②改善氣體輸送條件（糾正低血容量，糾正低心排出量，糾正低蛋白血癥）；③減少機(jī)體耗氧量，抗感染，控制體溫，避免劇烈呼吸動(dòng)作；④糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡；⑤病因治療　　　　　　　　　　監(jiān)測：　　?、偕w征及意識水平；②血?dú)夥治?；③肺部體征；④水電解質(zhì)平衡；⑤液體出入量；⑥皮膚色澤　　　　　　　　　　　　　　保持舒適：　①保持病室安靜，空氣清潔；②預(yù)防交叉感染，減少探視；③床上完成生活需要，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 ；④補(bǔ)充營養(yǎng)和水分；⑤提供健康教育（正確呼吸、咳嗽排痰 等；⑥心里安慰 　　　　　　　　第三節(jié) 氣胸?fù)尵攘鞒獭×⒓赐ㄖt(yī)生　　初步判斷　　　評估：　　?、傩赝?、氣急、憋氣和（或）外傷史；②表情緊張、胸悶、甚至心律失常；③紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至呼吸衰竭、意識不清；④血?dú)庑兀霈F(xiàn)失血過多，血壓下降　　　　　　　　　　　　　　　　　　氣胸　　緊急處理：　　?、?保持呼吸道通暢；②配合醫(yī)生緊急行胸壁加壓包扎固定或牽引固定；③血壓平穩(wěn)者取半坐臥位；④建立靜脈通路；⑤吸氧；⑥吸痰　　　　　　　　　　　　　　　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：?、?遵醫(yī)囑用祛痰藥及霧化吸入；②給予止痛劑；③需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；④胸腔閉式引流護(hù)理；⑤預(yù)防感染　　　　　　　　　　　監(jiān)測：　　?、?監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔；②胸部、腹部體征及肢體活動(dòng)情況；③咳嗽、咳痰呼吸幅度及吸氧癥狀；④中心靜脈壓；⑤24h液體出入量；⑥傷口敷料及引流液的性質(zhì)、顏色和量　　　　　　　　保持舒適：　　?、?持病室安靜，空氣清潔；②取舒適體位，協(xié)助生活護(hù)理；③給予高蛋白、高熱量、豐富維生素C飲食 ；④提供健康教育（指導(dǎo)腹式呼吸、有效咳嗽排痰、早期下床活動(dòng)等）；⑤心理支持 　　　　　　　　　　　　第四節(jié) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤搶救流程　主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤　　　立即通知醫(yī)生　初步判斷　　　評估：?、傩?、背、腹部刀割樣、撕裂樣疼痛，放射至頸、肩部；②皮膚蒼白、出汗、周圍性紫紺；③血壓高于正?；蛐菘恕⒚}搏減弱　　　　　　　　　　　　　　　　緊急處理：?、?保持呼吸道通暢；②平衡醫(yī)生緊急行胸壁加壓包扎固定或牽引固定；③取平臥位；④建立靜脈通路；⑤吸氧　　　　　　　　　　　　　　　　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：?、僮襻t(yī)囑給予藥物降低血壓；②給予止痛劑；③病情穩(wěn)定后立即進(jìn)行主動(dòng)脈造影術(shù)；④需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；⑤行胃腸減壓；⑥鎮(zhèn)靜、使用呼吸機(jī)給予冰帽護(hù)腦　　　　　　　監(jiān)測：　　?、?監(jiān)測生命體征；②嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、中心靜脈壓、肺微嵌呀、肺動(dòng)脈壓；③24小時(shí)液體出入量；④抗凝治療者有無出血傾向及栓塞；⑤傷口敷料及胸腔引流液、胃腸減壓引流液的性質(zhì)、顏色和量；⑥四肢皮膚、血運(yùn)等　　　　　　　　　　　　　保持舒適：?、俪植∈野察o、清潔，預(yù)防感染；②絕對臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理；③躁動(dòng)時(shí)加強(qiáng)安全防護(hù)；④高營養(yǎng)、高熱量、高維生素飲食；⑤提供健康教育（指導(dǎo)有效咳嗽、排痰和深呼吸，保持大便通暢） ；⑥心理支持 　　　　　　　　　　第五節(jié) 肝破裂搶救流程　初步判斷　　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：　①協(xié)助腹腔穿刺、腹腔灌洗、協(xié)助X線、B超、CT、腹腔鏡檢查；②遵醫(yī)囑給予抗菌素預(yù)防感染；③需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；　　　評估：　　?、偻鈧?；②血壓下降、煩躁不安、表情淡漠；③腹痛和腹膜刺激征；④嘔血、黑便　　　　　　　　　　　　　　　立即通知醫(yī)生　肝破裂　　緊急處理：　?、?禁食；②需手術(shù)者緊急行手術(shù)前準(zhǔn)備；③取平臥位；④建立靜脈通路；⑤吸氧；⑥緊急采血、備血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)測：　① 監(jiān)測生命體征、意識；②腹部體征；③血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積；④尿量、中心靜脈壓；⑤傷口敷料及腹腔引流物的性質(zhì)、顏色和量；⑥觀察用藥后的反應(yīng)　　　　　　　　　　　　　保持舒適：　①持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；②絕對臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理；③硬膜外麻醉術(shù)后平臥6h，清醒后血壓、脈搏平則改為半臥位；④飲食護(hù)理；⑤健康教育（早期下床活動(dòng)，防止腸粘連，保持大便通暢）；⑥心里支持　　　　　　　　　　　　　第六節(jié) 脾破裂搶救流程　脾破裂　立即通知醫(yī)生　　　初步判斷　　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：　①協(xié)助腹腔穿刺、腹腔灌洗、協(xié)助X線、B超、CT、腹腔鏡檢查；②遵醫(yī)囑給予抗菌素預(yù)防感染；③需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；④高熱時(shí)給予物理降溫；⑤行胃腸減壓　　評估：?、偻鈧罚虎谘獕合陆?、煩躁不安、表情淡漠；③腹痛和腹膜刺激征；④嘔血、黑便　　　　　　　　　　　　　　　　　緊急處理：　①禁食；②需手術(shù)者緊急行手術(shù)前準(zhǔn)備；③取平臥位；④建立靜脈通路；⑤吸氧；⑥緊急采血、備血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　監(jiān)測：?、?監(jiān)測生命體征、意識；②腹部體征；③血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積；④24h液體出入量，中心靜脈壓；⑤傷口敷料及腹腔引流物的性質(zhì)、顏色和量；　　　　　　　　　　　保持舒適：?、?持病室安靜、清潔，預(yù)防感染；②絕對臥床休息12周，協(xié)助生活護(hù)理；③硬膜外麻醉術(shù)后平臥6h，清醒后血壓、脈搏平則改為半臥位；④飲食護(hù)理；⑤健康教育（早期下床活動(dòng)，防止腸粘連，保持大便通暢）；⑥心里支持　　 　　　　　　　　第七節(jié) 急性腹膜炎搶救流程　急性腹膜炎　立即通知醫(yī)生　　　初步判斷　評估：?、訇@尾炎或十二指腸潰瘍病史；②腹痛、腹脹，壓痛、肌緊張、反跳痛；③發(fā)熱、惡心、嘔吐、出汗、口干等不適；④生命體征改變　　　　　　　　　　　　緊急處理：?、俳?；②休克取平臥位，無休克取半臥位；③需手術(shù)者緊急行手術(shù)前準(zhǔn)備；④建立靜脈通路，必要時(shí)緊急采血、備血　　　　　　　　　　　　　確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：　?、賲f(xié)助腹腔穿刺、腹腔灌洗、協(xié)助X線、B超、CT檢查，抽出液細(xì)菌培養(yǎng)；②遵醫(yī)囑給予抗菌素預(yù)防感染；③需手術(shù)者做好圍手術(shù)期護(hù)理；④高熱時(shí)給予物理降溫；⑤行胃腸減壓　　　　　　　　　監(jiān)測：　　①監(jiān)測生命體征；②腹部體征；③血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積；④24h液體出入量，中心靜脈壓，血?dú)夥治?；⑤傷口敷料及腹腔引流物的性質(zhì)、顏色和量；　　　　　　　　　　　　保持舒適：　?、俪植∈野察o、清潔，預(yù)防感染；②加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；③硬膜外麻醉術(shù)后平臥6h，清醒后血壓、脈搏平則改為半臥位；④飲食護(hù)理；⑤健康教育（早期下床活動(dòng)，防止肺部并發(fā)癥及腹腔膿腫）；⑥心里支持　　 　　　　　　　　　　　　　第八節(jié) 胃、十二指腸潰瘍穿孔搶救流程　　　胃、十二指腸潰瘍穿孔　　　立即通知醫(yī)生　初步判斷　　評估：　?、偕细箘×姨弁窗槔浜?、惡心、嘔吐；②表情痛苦、面色蒼白、脈快、血壓下降；③板狀腹、全腹壓痛、反跳痛、肌緊張；④潰瘍病史