【正文】 會診通知單》，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院 長批準。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進行。 會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科 和邀請科室應(yīng)對會診情 況進行登記備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。 會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。 會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī) 師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。應(yīng)提前一到兩天將 病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務(wù)科。并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。 （ 三 ） 科內(nèi)會診 對本科內(nèi)三天未確診、較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的病歷，經(jīng)由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任主持召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。 如病情需要多個科室會診，由患者所在科 (室 )向醫(yī)務(wù)科匯報，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會診，并應(yīng)按病情，明確由某科負主要責(zé)任。 會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。 被邀會診的醫(yī)師在 10 分鐘之內(nèi)到達，隨叫隨到。在特別情況下，可電話邀請。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。會診醫(yī)師應(yīng)認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師根據(jù)病情 24小時內(nèi)完成會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時 24 簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在 24 小時內(nèi)完成會診，并寫好會診記錄。遇到醫(yī)療技術(shù)上問題時，值班醫(yī)生應(yīng)及時向上級醫(yī)生或科主任匯報，必要時可經(jīng)上級醫(yī) 生或科主任同意，申請相關(guān)科室醫(yī)生會診。疑難問題及時報告上級醫(yī)師或申請會診。 具體指導(dǎo)下級醫(yī)師，組織急危重病例的搶救，主持各種病例討論 。內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。 科主任、正 (副 )主任醫(yī)師每周對本科病員查房 1 次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學(xué)。 應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重癥、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案， 應(yīng)邀參加會診， 決定出院、轉(zhuǎn)科、會診， 修正病歷記錄， 檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一 23 一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。 主治醫(yī)師受（副）主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)本組病員的診治和指導(dǎo)下級醫(yī)師 工作，具體對本組病員定期進行系統(tǒng)查房不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，完成各級交給的相關(guān)工作。同時負有指導(dǎo)實習(xí)、見習(xí)和進修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研和各級交辦的相關(guān)工作、任務(wù)。 （二） 三級醫(yī)師查房制度 醫(yī)院實行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級分工負責(zé)制，也可以實行醫(yī)療組長、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工制，但受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任。 22 急診科護士長應(yīng)組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。 上級醫(yī)師要嚴格把關(guān)、嚴格要求。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。 晚上值班醫(yī)師在值班期間對一般留 觀病人至少前后夜查房各一次，對危重病人應(yīng)隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理，并及時準確記錄。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過（重點記錄病情演變及搶救過）、討論意見（主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗教訓(xùn)及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷和主持人簽名。 經(jīng)管醫(yī)師要將死亡病例討論記錄在病程記錄中。參加討論的醫(yī)護人員對病情演變、搶救過程、死亡原因、死亡病例診斷等進行全面分析、討論，充分發(fā)表意見。 21 討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上任職資格的醫(yī)師主持，治療組醫(yī)護人員必須參加，其它有關(guān)人員也應(yīng)參加，必要時報請醫(yī)務(wù)科派員參加。尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。 三、 死亡病例討論制度 凡死亡病例均要在科內(nèi)進行死亡病例討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 每次醫(yī)院臨床病例 (臨床病理 )討論會時，必須事先做好準備，負責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。 臨床病例 (臨床病理 )討論會，可以一個學(xué)科舉行，也可以幾個學(xué)科聯(lián)合舉行，必要時可在全院范圍內(nèi)舉行?！兑呻y病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。醫(yī)務(wù)科和科室均要負責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況，確定會診時間，邀請相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時主管院長參加。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄和登記。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議。討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。負責(zé)主治的治療組應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)資料。幾個科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。 疑難危重病例討論，可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 因不執(zhí)行首診負責(zé)制而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究當事人責(zé)任。 對群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實行必要的搶救，及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護士等共同參與搶救。診斷明確后 及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。 對復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危、急 、重病人，首診醫(yī)師應(yīng)積極搶救病人，同時報告上級醫(yī)師或科主任，并及時邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、協(xié)同搶救。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責(zé)。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認真寫好交接班記錄后方能下班。若因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行 。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。 對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。若病情需要應(yīng)收住觀察室或收住入院進一步治療。 （ 三 ） 醫(yī)師首診負責(zé)制 醫(yī)師首診負責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負責(zé)到底的制度。嚴禁相互推諉。 患者在門、急診治療過程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場處理。 對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進一步檢查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室 和首診醫(yī)師負責(zé) 與有關(guān)科室聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護送及病人交接手續(xù)。 在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)到底。必要時通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員參與搶救。 17 對復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危急重病人，在尚未明確由哪一科室主管之前， 首 先由首診科室負 責(zé) 搶救 。 診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。病房不得拒絕收治，特別是危、急、重病人。若 病情需要留觀察室觀察治療的病人，首診科室的首診醫(yī)師應(yīng) 將病歷記錄清楚后收入觀察室，由觀察室醫(yī)師繼續(xù)治療。 （二） 科室首診負責(zé)制 初診的科室為首診科室，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng) 對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負責(zé)到底的制度。非診療范圍內(nèi)的病人如病情危重，危及生命的情況下應(yīng)就地搶救。 （一） 醫(yī)院首診負責(zé)制 凡來醫(yī)院就診病人，均實行醫(yī)院首診負責(zé)制。 16 第 二 章 醫(yī)師核心制度 一、 首診負責(zé)制 首診負責(zé)制包括醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。 急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。 日常檢查結(jié)果將作為年終考核內(nèi)容之一，年終考評結(jié)果與個人評選先進、職稱晉升與聘任掛鉤。 各級質(zhì)量管理組織要嚴格履行工作職責(zé)，按照檢查扣分標準對科室環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量定期進行檢查，對于檢查出來的問題要獎罰明確，追究到個人，負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員同時負有連帶責(zé)任。 醫(yī)務(wù)人員在診療過程中嚴格遵守法律法規(guī)，遵守各項醫(yī)療原則和操作常規(guī)，具備高度工作 責(zé)任心。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 （九）、供應(yīng)室 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 （八）、理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 14 發(fā)報告時，查對單位 。 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 （五）、檢驗科 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? （四）、血庫 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 雙查雙簽 ，一人工作時要重做一次。 （三）、藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 （二 ）、手術(shù)室 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過 13 反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。對床號、姓名和服用藥和藥名、劑量、濃度、時間、用法。 十二、查對制度 （一）、臨床科室 開醫(yī)囑、處 方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。長期醫(yī)囑因開出、停止較多，應(yīng)進行重整。 嚴禁不看病人就開醫(yī)囑，凡有此現(xiàn)象，護士應(yīng)拒絕執(zhí)行。如因醫(yī)師未在醫(yī)囑本上登記或登記錯誤而不能按時執(zhí)行醫(yī)囑的，由醫(yī)師負責(zé)，護士因查對不嚴而不能按時執(zhí)行醫(yī)囑，由護士負責(zé)。 醫(yī)師開出醫(yī)囑后，應(yīng)立即在臨時醫(yī)囑本上登記。醫(yī)囑不準涂改，如必須更改或撤消時，系長期醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師簽停止執(zhí)行，系臨時醫(yī)囑，應(yīng)用紅筆在醫(yī)囑上簽“取消”字樣，并在執(zhí)行處簽名。凡系一次性執(zhí)行的醫(yī)囑為臨時醫(yī)囑，需多次反復(fù)執(zhí)行的醫(yī)囑為長期醫(yī)囑。院外會診也可進行電話會診，經(jīng)治醫(yī)師陪同病人去院外會診、寄發(fā)病歷資料進行書面會診等多種形式。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。 科內(nèi)會診：凡本科內(nèi)較疑難的病例，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員會診討論。 急診會診：凡病人病情緊急需要其他科會診時，經(jīng)治醫(yī)師可申請緊急會診，并在會診申請單上注明“急”字，特別緊急可用電話邀請。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在 24 小時內(nèi)完成，并書寫會診記錄。 十、會診制度 凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。 安排有權(quán)威 的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救 病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。 對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或副主任醫(yī)師或本科二值班人員。 死亡病例討論的內(nèi)容包括各發(fā)言人對患者診斷、治療、輔助檢查死亡原因、經(jīng)驗教訓(xùn)等方面的意見，及其主持人的總結(jié)意見（