【正文】 滯、主動(dòng)脈瘤及小兒急性風(fēng)濕熱引起的心力衰竭患者忌用或慎用該藥。阿司匹林、巴比妥等會(huì)使之降低。心臟病患者大多為老年人，因病情復(fù)雜，常需與其它藥物聯(lián)合用，故有可能引起地高辛的血藥濃度升高或降低。在同等劑量的情況下，少量、多次、等間隔用藥可增加安全性及有效性，降低中毒發(fā)生率。長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛者必須警惕中毒信號(hào)，一般先會(huì)出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、幻視等。此外，地高辛可減慢房室傳導(dǎo)，引起各種程度的傳導(dǎo)阻滯，還可降低竇房結(jié)的自律性，引起竇性心動(dòng)過緩。心臟毒性： 是地高辛最主要也是最危險(xiǎn)的毒性反應(yīng)。惡心、嘔吐是過量的地高辛興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)的結(jié)果。討論：、誘發(fā)原因。在改維持量后第4日開始食欲減退、惡心、頭痛、失眠；第6日脈博不規(guī)則，心律不齊，有早博；心電圖示室性早搏，形成二聯(lián)律。住院后口服氫氯噻嗪50 mg，一日2次； mg，每8小時(shí)1次， mg時(shí)，心悸氣短好轉(zhuǎn)，脈博減慢至70次/min，尿量增多，浮腫開始消退，食欲增加?？孤孕墓δ懿蝗幇咐唬夯颊?，女，22歲。本案例醫(yī)生關(guān)于普萘洛爾的給藥方法基本正確，但最終劑量可能偏大。2. 為何普萘洛爾長(zhǎng)期用藥不能突然停藥?答：普萘洛爾為β受體阻斷藥，長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用后可使β受體向上調(diào)節(jié)，一旦突然停藥，因β受體數(shù)目大量增加而對(duì)體內(nèi)的甲腎上腺素等遞質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)，可引起心律失?；蛐募」Ｋ馈；颊哂盟幒笮貝?、心悸及心前區(qū)疼痛癥狀逐漸緩解，自行停藥三天后突然昏厥，急送醫(yī)院搶救無效死亡。劑量自40mg/日，逐漸增至240mg/日，以能緩解臨床癥狀、心率不低于55次為最適宜劑量。答：硝酸甘油、普萘洛爾；硝酸甘油：擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量；普萘洛爾：阻斷β1受體，降低心肌耗氧量，減慢心率。？答：㎎，舌下含服。由于由于氣溫驟降沒有及時(shí)添加衣服，引發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，并放射至左肩持續(xù)數(shù)分鐘，伴有窒息感，面色蒼白，大汗淋漓，一日發(fā)生兩次而急診入院。？答：β受體阻斷藥突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即心絞痛或心衰突然加重，因此服用β受體阻斷藥應(yīng)逐漸增加劑量，待病情穩(wěn)定后在逐漸減少劑量，避免突然停藥。、優(yōu)點(diǎn)是什么？答：β受體阻斷藥阿替洛爾可降低心率，減弱心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量，改善缺血區(qū)心肌缺血缺氧，降低心血管時(shí)間發(fā)生率，從而減少住院次數(shù)。近3個(gè)月來，常在勞累、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸骨后悶痛，有時(shí)放射至左上肢，持續(xù)3～5分鐘，休息后消失。故上述硝酸甘油片用法應(yīng)改為舌下含服。而鈣通道拮抗劑（CCB）氨氯地平使動(dòng)脈平滑肌鈣內(nèi)流被抑制，動(dòng)脈張力和全身血管阻力降低，引起動(dòng)脈壓下降，降低心肌后負(fù)荷，降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量。抗心絞痛藥處方分析：徐某，男，64歲，勞累后反復(fù)發(fā)作胸骨后壓榨性疼痛6個(gè)月就診，醫(yī)生診斷為冠心病心絞痛，開處方如下：分析是否合理用藥，為什么？Rp： 硝酸甘油片 30片 Sig. . . 氨氯地平片 5mg30片 Sig. 5mg . .答：該處方選藥正確，但用法錯(cuò)誤。高血壓并發(fā)心衰患者以ACEI或ARB為首選，與利尿藥和強(qiáng)心苷合用，可提高患者生存時(shí)間及降低病死率。醫(yī)生開出以下處方治療，試分析處方是否合理，為什么？Rp：①地高辛片 mg30片 用法： . . ②普萘洛爾片 10 mg100片 用法： 20 mg . . ③氫氯噻嗪片 25 mg 100片 用法： 25 mg . .答：不合理；老年心衰、慢性阻塞性肺病患者。②立即停用康泰克、克咳膠囊，服用不含麻黃、甘草制劑的急支糖漿或肺力咳合劑止咳。第二天出現(xiàn)頭暈頭痛，測(cè)血壓：Bp160/105mmHg。案例三：女性，65歲，高血壓患者，一直服用卡托普利25mg. po. tid,吲達(dá)帕胺25mg. po. qd,血壓控制平穩(wěn)。②妊娠婦女高血壓推薦長(zhǎng)效鈣通道阻斷藥。噻嗪類利尿劑可引起胎兒宮內(nèi)缺氧、窒息。討論：此病人的治療方案合理嗎？說明理由。案例二：女性，29歲，妊娠4+月，出現(xiàn)高血壓。本品須和食物一起服用，以減慢吸收降低體位性低血壓的發(fā)生。同樣，劑量可增至25mg/次，一日二次。 2. 對(duì)該患者還可應(yīng)用什么藥物治療，提出用藥建議并考慮如何減少不良反應(yīng)？答：a. 對(duì)該患者還可應(yīng)用β受體阻斷藥如卡維地咯以及AT1阻斷藥如氯沙坦聯(lián)合治療。ACE抑制藥可引起胎兒畸形、胎兒發(fā)育不良甚至死胎。對(duì)各階段心力衰竭均有益作用既能消除或緩解CHF癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改進(jìn)生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、降低病死率。還有阻斷醛固酮可以增強(qiáng)利尿藥的作用。腎功能嚴(yán)重受損者慎用。b. 依那普利片25mg/次1~2次/d。與ACE抑制藥聯(lián)合使用可減少副反應(yīng)。但長(zhǎng)期應(yīng)用易到致不良反應(yīng)，電解質(zhì)代謝紊亂，如低鉀血癥，宜與保鉀藥利尿藥合用藥物減少細(xì)胞外液容量，增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收導(dǎo)致高尿酸血癥，痛風(fēng)者慎用；可致高血糖、高脂血癥，糖尿病、高脂血癥者慎用可增高血尿素氮加重腎功能不良。不可突然停藥，應(yīng)逐漸減量。 25mg/次1~2次/d。三日后癥狀明顯改善，血壓145/85 mmHg。診斷：(1)原發(fā)性高血壓 (2)高血壓性心臟病。以后前述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，近來因勞累心悸氣短，下肢浮腫，夜間不能平臥三天。現(xiàn)病史：患者多年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓稍高，無自覺癥狀，未用藥治療。應(yīng)把青霉素400萬U，%氯化鈉溶液150ml中靜脈滴注，%氯化鈉溶液呈中性，不會(huì)影響青霉素抗菌活性。（3）應(yīng)密切觀察患者血壓、心率等生命體征，判斷藥物療效并做好搶救的各種準(zhǔn)備。臨床診斷為青霉素所致過敏性休克。給予局部外用殺菌藥處理，并做青霉素皮試（—）后，給予青霉素400萬U，加入5%葡萄糖 150ml中靜脈滴注，液體滴入約50ml后患者突感呼吸困難、胸悶、心慌，繼之煩躁不安。，用藥護(hù)理注意事項(xiàng)有哪些？答：腎上腺素用藥護(hù)理①性質(zhì)不穩(wěn)定遇光分解應(yīng)避光放于陰涼處②使用時(shí)需嚴(yán)格控制給藥劑量與途徑一般不用靜脈，需用時(shí)稀釋后緩慢靜脈推入③注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)主要指標(biāo)是血壓、脈搏、患者面色及情緒。臨床上主要用于（1）心跳驟停：麻醉和手術(shù)意外，溺水，藥物中毒等（2）過敏性休克用于藥物（如青霉素、鏈霉素、普魯卡因等）及異性蛋白（如免疫球蛋白等）引起的過敏性休克。腎上腺素可直接作用于心肌、竇房結(jié)和傳導(dǎo)組織的β1及β2受體，使心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快、傳導(dǎo)加速，興奮性加強(qiáng)。討論：1. 該患者為什么可選用腎上腺素治療？說明原因？答：本病例心搏驟停是呼吸驟停導(dǎo)致心肌供氧不足，導(dǎo)致興奮傳導(dǎo)性、興奮性降低所致的。經(jīng)過一系列的治療與護(hù)理，1天后病情較為平穩(wěn)，神志有所恢復(fù)，于第6天停用呼吸機(jī)，改氣管切開處給氧，第20天拔除氣管插管并封閉切口。隨即用鹽酸腎上腺素（1mg/1mL）1mL進(jìn)行心室內(nèi)注射，3分鐘后，心臟恢復(fù)跳動(dòng)。案例三： 患者，女，28歲。(3) 為什么在使用M受體阻斷劑時(shí),又給予碘解磷定治療？答：阿托品（對(duì)癥治療藥）可迅速有效地解除有機(jī)磷酸酯類中毒時(shí)的M樣癥狀，可解除一部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，使昏迷患者蘇醒，阿托品用量應(yīng)達(dá)阿托品化；而碘解磷定（對(duì)因治療藥）是用來防止膽堿酯酶“老化”。(3)一般情況下，口服極量，1次1mg，1日3mg；皮下或靜脈注射極量，1次2mg。(1)常有口干、眩暈，嚴(yán)重時(shí)瞳孔散大、皮膚潮紅、心率加快、興奮、煩躁、譫語、驚厥。每次灌注量以30050毫升為宜。凡中毒物質(zhì)不明或疑似食物中毒的病人，應(yīng)另備一容器收集第一次吸出的的胃內(nèi)容物，送有關(guān)部門做毒物性質(zhì)檢測(cè)，以明確診斷和治療，并提供法律上的依據(jù)。如吞食強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性強(qiáng)的的藥物切忌洗胃，以免造成穿孔，而應(yīng)灌入黏膜保護(hù)劑如蛋青、牛奶等。討論：(1) 對(duì)口服有機(jī)磷中毒的患者洗胃時(shí)應(yīng)注意哪些問題 ？答： 插管時(shí)動(dòng)作要輕柔以免損傷黏膜，如遇阻力和咳嗽，應(yīng)稍停或拔出后徐徐插入，如有抽搐，可等痙攣停止后再進(jìn)行。另靜注山莨菪堿l0 mg，碘解磷定1 g，并給輸液治療后，瞳孔直徑為5~6 mm，心率72次/min，律齊，皮膚干燥，顏面微紅。診斷為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒?；?yàn)：109/L，中性93%。體溫、脈搏、呼吸及血壓基本正常。全身皮膚濕冷，無肌肉震顫?；颊咭?0 min前口服敵敵畏15 ml而入院治療。若想避免不良反應(yīng)，阿托品的注射劑量可以酌情減少，還可以用冰袋及酒精擦浴降低患者體溫。（2） 用藥后，什么是癥狀改善屬于治療作用？什么癥狀屬于不良反應(yīng)？這些不良反應(yīng)能避免嗎？答：腹