【正文】 在三聯(lián)癥中，呼吸困難=呼吸急促。+自下肢深靜脈血栓（下肢的腫脹，增粗，色素沉著）→肺血栓栓塞癥。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用因此與肝素至少重疊應(yīng)用4~5天。確診肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）；放射性核素掃描（銀標(biāo)準(zhǔn)）；五、治療（1）溶栓：一般定為14天內(nèi)，主要并發(fā)癥為出血（顱內(nèi)出血）。四、診斷疑診（1）血漿D二聚體（Ddimer）：敏感性高而特異性差。三、臨床表現(xiàn)PTE的癥狀和體征：肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）；不明原因的呼困及氣促，尤以活動(dòng)后明顯；暈厥，可為唯一或首發(fā)癥狀；心率增快，血壓下降甚至休克等。下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床表現(xiàn)：靜脈血瘀滯，由于手術(shù)后長(zhǎng)期臥床。肺梗死（PI）：肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。，橢圓陰影肺癌第九節(jié)：肺血栓栓塞癥一、概念肺血栓栓塞癥（PTE）：是指由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支而引起的疾病，臨表以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要特征，是屬于肺栓塞中的一種常見(jiàn)類(lèi)型。+痰中帶血惡化。（女的針線活）：陣發(fā)性干咳，刺激性咳嗽。注意：：肺癌，支擴(kuò)，肺膿腫。四、治療手術(shù)治療：肺癌首選手術(shù)，手術(shù)治療是最重要和最有效的手段。X線檢查顯示塊影密度不均勻，可見(jiàn)到稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常另有散在結(jié)核灶。肺野周?chē)铝⑿詧A形或橢圓形塊影，塊影輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊毛糙，癌腫中心部分壞死液化，可見(jiàn)厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。周?chē)停捍_診用經(jīng)胸壁穿刺活檢中心型肺癌和周?chē)头伟┑膮^(qū)別（1）中心型：陽(yáng)性率高；無(wú)異常征象；X線可見(jiàn)肺門(mén)陰影。.。三、診斷與鑒別診斷：重要和首選的手段，臨床表現(xiàn)：肺部有橢圓，類(lèi)圓的陰影周?chē)头伟?，中心型的肺癌早期x線無(wú)異常。早期表現(xiàn)為刺激性咳嗽，血痰，有些腫瘤阻塞較大支氣管，患者可以出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。組織分型：鱗癌在肺癌中組織學(xué)中最常見(jiàn)；女性多見(jiàn)類(lèi)型為腺癌；小細(xì)胞癌的惡性程度高，對(duì)化療敏感。大苗老師1月14日第4講筆記第八節(jié)：肺癌(4分)一、病理與臨床表現(xiàn)大體分型：1).中心型(像樹(shù)干)起源于主支氣管、肺葉支氣管，靠近肺門(mén)。3個(gè)E.：男：0—15血沉升高為肺結(jié)核活動(dòng)期。注意：。有條件可氣管插管等。置患者頭低足高45176。（2）大咯血，先用垂體后葉素5~10U加入25%GS 40ml中緩慢靜滴，一般15~20分鐘，然后將垂體后葉素加入5%()速度靜滴。簡(jiǎn)寫(xiě)：2HRZE/4HR（2）間隙用藥方案：①?gòu)?qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月；②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。（5）鏈霉素（SM、S）：對(duì)巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的TB有殺菌作用；不良反應(yīng)為耳毒性、腎毒性和前庭功能損害。（4）乙胺丁醇（EMB、E）：不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。（2）利福平（RFP、R）：成人劑量為每日8~10mg/kg，體重在50kg及以下者450mg，50kg以上者為600mg，頓服；利福平是廣譜抗生素既能治療結(jié)核，又能治療麻風(fēng)。常用抗結(jié)核藥物：（1）異煙肼（INH，H）：劑量為成人每日300mg，頓服；作用機(jī)理：抑制DNA與細(xì)胞壁的合成。結(jié)核性胸膜炎（Ⅴ型）注意：原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別：原發(fā)伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)的不腫大！ 五、治療和預(yù)防原則及措施原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。（3）結(jié)核球：病灶直徑在2~4cm之間，多小于3cm，內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，伴有衛(wèi)星灶；（4）干酪樣肺炎：屬于繼發(fā)性浸潤(rùn)性肺結(jié)核。氣胸向健側(cè)移位。x線后壁空洞。特點(diǎn)：x線云霧狀改變。繼發(fā)性肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，X線多樣性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ型）：最常合并結(jié)核性腦膜炎；X線胸片和CT檢查開(kāi)始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影（特點(diǎn)）。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)分5型：原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）：（1）包含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多見(jiàn)于少年兒童。痰結(jié)核分支桿菌檢查：確診或者最好痰找結(jié)核桿菌痰結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：注射48~72小時(shí)后測(cè)量記錄結(jié)果：硬結(jié)直徑=4mm為陰性（－）； 5~9mm為一般陽(yáng)性（+），10~19mm為中度陽(yáng)性（++），=20mm或20mm，但有水泡或壞死為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）。三、輔助檢查胸片：肺結(jié)核首選（簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)方便快捷）檢查，也是早期診斷方法。腎結(jié)核低熱、盜汗，尿血。肺結(jié)核低熱、盜汗，咳嗽、咳痰和咳血。二、臨床表現(xiàn)癥狀：全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲不振和體重減輕等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。注意：1. 急性肺膿腫沒(méi)有杵狀指。膿液引流：提高療效的有效措施。三、治療原發(fā)性：抗生素（青霉素）：總療程8~12周，直至X線胸片空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化，以及體溫正常、咳嗽咳痰消失可以停藥。血源性肺膿腫多有原發(fā)病灶（疔、癰等）體征：肺實(shí)變體征，可問(wèn)及支氣管呼吸音；慢性肺膿腫的肺外表現(xiàn)：杵狀指。繼發(fā)性肺膿腫（開(kāi)始肺就有問(wèn)題）：由金葡菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等細(xì)菌性肺炎、支擴(kuò)、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等引起；小兒肺膿腫則以支氣管異物阻塞導(dǎo)致最多見(jiàn)。血源性肺膿腫：多有皮膚外傷、疔、癰等所致的感染中毒癥，致病菌以金葡菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌多見(jiàn)。（牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入可以致?。?。首選SMZ又叫磺胺甲惡唑（復(fù)方新諾明），療程21天，如果合并明顯的低氧血癥（呼吸空氣時(shí)氧分壓70mmHg），需靜脈用藥，同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。三、真菌性肺炎：治療首選氟康唑，對(duì)耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重癥患者宜選擇兩性霉素B或伏立康唑、卡泊芬凈。有冷選冷，沒(méi)冷選x線。兩者一對(duì)一關(guān)系。，刺激性嗆咳如果是兒童就是肺炎支原體肺炎。厭氧菌—“臭”字。注意：（呼吸窘迫綜合癥），氧療不管用，只能用PEEP（呼吸末正壓通氣），由于缺氧，不是動(dòng)靜脈分流。早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，發(fā)生肺實(shí)質(zhì)病變后常于一側(cè)肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支氣管肺炎征象?？人猿殛嚢l(fā)性干咳，刺激性嗆咳。④肺炎支原體肺炎：兒童，肺間質(zhì)性肺炎；致病菌為肺炎支原體。常伴畏寒，氣急、心肌，可早期出現(xiàn)休克。X線表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞（就是氣液平面），或小葉狀浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔（氣液平面） ③肺炎克雷白桿菌肺炎：老年，營(yíng)養(yǎng)不良，COPD及全身衰竭者；致病菌為肺炎克雷白桿菌（院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌）。多急驟起病，寒戰(zhàn)，高熱（體溫多高達(dá)3940度），胸痛，咳痰（黃色膿痰或粉紅色乳狀膿痰）。用2，3代頭孢，如果耐受則用萬(wàn)古霉素（MRSA直接用）、替考拉寧等。頭孢唑林是二代的不能用。，PG240萬(wàn)480萬(wàn)U/d,ivgtt,每68小時(shí)1次靜脈滴注，分3次靜滴；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增值1000萬(wàn)3000萬(wàn)U/d，分4次靜滴。并發(fā)癥：感染性休克、胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、肺肉質(zhì)變；實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞級(jí)數(shù)升高達(dá)（10~20）*109/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。無(wú)感球流感：有感金銅桿（金葡菌，銅綠假單胞菌，腸桿菌屬）二、幾種常見(jiàn)的肺炎①肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）：青壯年，致病菌是肺炎鏈球菌（G+球菌）；其致病力是由于多糖莢膜對(duì)組織的侵襲作用，肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起肺組織壞死和空洞，病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)和功能不改變。：（1）院外獲得性肺炎(社區(qū)獲得性肺炎)致病菌：G+多見(jiàn)，常見(jiàn)的有肺炎球菌； 在院外（院外獲得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）（2）院內(nèi)獲得性肺炎：G桿菌最常見(jiàn)，包括:綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸桿菌屬等一個(gè)老伯(克雷白桿菌)，在院子里鐘綠色（綠膿桿菌）蔬菜。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎。包括：支原體肺炎和衣原體肺炎等。也叫葡萄球菌肺炎。金葡菌不產(chǎn)生毒素，不引起肺組織壞死及空洞。外科手術(shù)引流排痰：引流體位為病變肺部取高位，引流支氣管開(kāi)口向下，每2~4小時(shí)引流一次，每次1530分鐘。支氣管造影：主要用于術(shù)前準(zhǔn)備?？梢詘線。三、臨表慢性咳嗽+大量膿痰+反復(fù)咯血干性支氣管擴(kuò)張：以反復(fù)咯血，無(wú)咳嗽咳痰等癥狀，病變好發(fā)于引流良好的上葉支氣管，不易發(fā)生感染支擴(kuò)的好發(fā)部位：上葉的尖端，下葉的背段（勾肩搭背）體征：背部固定而持久的粗濕啰音，杵狀指四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胸片：首選（1）支氣管柱狀擴(kuò)張——軌道征；（2）支氣管囊狀擴(kuò)張——卷發(fā)征。誘因：嬰幼兒期有麻疹、百日咳、支氣管感染病史；α1抗胰蛋白酶缺乏。3大臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血（支擴(kuò)的特異性）咯血：支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、二狹，但支擴(kuò)為反復(fù)咯血。持續(xù)吸入β2受體有2型呼衰（兩個(gè)指標(biāo)不正常，二氧化碳儲(chǔ)留），機(jī)械輔助通氣（呼吸機(jī)）。可以口服或靜滴β2受體，必要時(shí)靜滴。輕度間斷吸入糖皮質(zhì)激素。正壓機(jī)械通氣指征：（1）呼吸表淺有暫?，F(xiàn)象；（2）