【正文】 =最近 1次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) /已管理的糖尿病患者數(shù) 100％。 39 四、考核與評(píng)估 ? 評(píng)估指標(biāo) 糖尿病患者管理率 =年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù) /年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù) (由成年人群糖尿病患病率進(jìn)行估算 ) 100％。 ? 建立健康檔案 按要求為所有糖尿病患者建立健康檔案，及時(shí)完整記錄每次服務(wù)信息。 35 注意事項(xiàng) ? 每年一次完整的體檢 ? 不能自報(bào)，需要面對(duì)面詢問和測(cè)量 ? 帶“ *”項(xiàng)目的檢測(cè)要求 – 空腹血糖必做 – 眼底檢查選做 ? 社區(qū)診斷很重要 – 科學(xué)評(píng)估防治效果的有效手段 – 確定防治策略與實(shí)施重點(diǎn)的重要依據(jù) 36 社區(qū)衛(wèi)生診斷的涵蓋內(nèi)容 1. 轄區(qū)基本情況 2. 疾病譜特點(diǎn) 3. 行為危險(xiǎn)因素 4. 轄區(qū)內(nèi)社區(qū)條件和設(shè)施情況 5. 慢性病防控相關(guān)組織機(jī)構(gòu)和人員情況 6. 現(xiàn)有的衛(wèi)生、疾病防控政策 7. 提出當(dāng)?shù)芈圆》揽刂攸c(diǎn)人群、優(yōu)先策略、目標(biāo)、行動(dòng)措施和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 8. 制定本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)劃，并為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合效果評(píng)估提供基線數(shù)據(jù) 37 三、管理流程及要求 ? 確定管理對(duì)象 ? 測(cè)量血糖、血壓，評(píng)估是否存在危險(xiǎn)情況 ? 根據(jù)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行分類干預(yù) ? 按要求及時(shí)隨訪 38 管理要求 ? 宣傳動(dòng)員 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。 ? 內(nèi)容 ? 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。 （四）患者分類干預(yù) 31 （四）患者分類干預(yù) （ 4）針對(duì)性健康教育 ①進(jìn)行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。 ? （ 2） 對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意 （ 空腹血糖值 ≥ ）或藥物不良反應(yīng)的患者 ， 結(jié)合其服藥依從性 ， 必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量 、 更換或增加不同類的降糖藥物 ， 2周 內(nèi) 隨訪 。 記錄檢查結(jié)果 記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 （腰圍：男性 ﹥ 85cm，女性 ﹥ 80cm，提示向心性肥胖。 ③用藥情況：藥物用法及用量、服藥依從性及藥物不良反應(yīng)等。 28 （三）患者隨訪評(píng)估 詢問 ①癥狀和體征：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的的癥狀和體征。 –隨訪頻次 對(duì)確診的 2型糖尿病患者，每年 4次免費(fèi)空腹血糖監(jiān)測(cè)（ 2022年規(guī)范），至少應(yīng)提供 4次面對(duì)面的隨訪。 ? 從服第一口糖開始計(jì)時(shí)， 2小時(shí)取血。如果 FPG﹤ 懷疑糖尿病，要進(jìn)行 OGTT確診。 （ 3）每年至少檢測(cè) 1次空服血糖 （和 1次餐后 2小時(shí)血糖？） 。2型糖尿病患者管理 湖北省疾控中心 2022年 3月 內(nèi) 容 2 3 概述 服務(wù)內(nèi)容 管理流程及要求 1 4 5 考核與評(píng)估 糖尿病個(gè)體化指導(dǎo) 2 糖尿病患病率急劇增加的原因 ? 遺傳因素 – 中國(guó)人可能為糖尿病的易感人群，富裕國(guó)家華人患病率在 10%以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人 ? 環(huán)境因素 – 膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過剩 – 生活模式不健康，體力活動(dòng)減少，肥胖 ? 社會(huì)老齡化 – 我國(guó)男性預(yù)期壽命已達(dá) 71 歲，女性達(dá) 74 歲 3 一、概 述 最新的數(shù)據(jù)！ ?20222022年以糖尿病學(xué)會(huì)為首發(fā)起了 15省市 ， 包括我國(guó)東 、 西 、 南 、 北 、 中部地區(qū) 、 20歲以上人群糖尿病及代謝綜合征患病率調(diào)查 ， 按流行病學(xué)抽樣 、 一步法 OGTT篩查 ， 樣本量達(dá) 4萬(wàn)人 ， 顯示：糖尿病患病率增長(zhǎng)到 % 糖尿病前期患病率 % ?不干預(yù)治療 ， 每年以 10%的速度發(fā)展為糖尿病 ，從糖尿病的高血糖類型來看 ， 單純負(fù)荷后高血糖類型占新發(fā)糖尿病的 40% 4 我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（ 1） 20歲以下人群 2型糖尿病患病率顯著增加 兒童肥胖率已達(dá) %， 2型糖尿病患病率尚缺乏全國(guó)性資料 《 中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀 》 ，衛(wèi)生部， 2022 5 我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（ 2） 1994 年 25 歲以上人口全國(guó)調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的 70%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)美國(guó)的 48% 6 我國(guó)糖尿病的流行特點(diǎn)（ 3） ? 表型特點(diǎn) – 肥胖程度低于西方：我國(guó) T2DM患者 BMI平均 24kg/m2， 白種人超過 30kg/m2 – 胰島功能可能更差，更易出現(xiàn) B 細(xì)胞功能衰竭 7 Presentation title Slide no 8 Date 中國(guó)城市糖尿病的直接醫(yī)療費(fèi)用 % % % 直接醫(yī)療費(fèi)用 有并發(fā)癥的糖尿病患者 無(wú)并發(fā)癥的糖尿病患者 % % 陳興寶等 : 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) , 2022, 22(12): 21 醫(yī) 療 費(fèi) 用 百 分 比 8 190億 改變糖尿病的治療模式 預(yù)防 篩檢 就醫(yī) 診斷 改變生活方式 口服糖尿病藥物 GLP1 /胰島素 治療 強(qiáng)化 治療 晚期并發(fā)癥 并發(fā)癥治療 終止流行 早期檢測(cè) 早期治療 預(yù)防 /延緩并發(fā)癥的發(fā)生 治療并發(fā)癥 昂貴的治療 便宜的治療 ? 將糖尿病的大量醫(yī)療費(fèi)用花在治療并發(fā)癥上，是目前主要的錯(cuò)誤 治療策略 （ Martha Emneus 2022） 9 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的分工 ? CHS機(jī)構(gòu) 疾病篩查 病例隨訪管理 常見病處理 /生活方式干預(yù) 并發(fā)癥發(fā)現(xiàn) /轉(zhuǎn)診前處理 ?醫(yī)院 疾病確診 治療方案確定 疑難病診治 危重患者搶救 科研、教學(xué) CHS發(fā)展趨勢(shì) ? 慢性病管理：隨意 ?規(guī)范化 ?個(gè)性化 (控制 ) ? 目標(biāo)：疾病診療 ?疾病管理 ?健康管理 ? 照顧 /參與對(duì)象：患者 ?高危人群 ?健康人群 ? 成本 /效益提高：個(gè)案 ?單病種 ?社區(qū)健康 ? 學(xué)術(shù)：向?qū)？茖W(xué)習(xí) ?讓?？茀⑴c ?共同創(chuàng)新 ? 作用：彌合裂痕，創(chuàng)造和諧健康 慢病的社區(qū)管理 規(guī)范管理記住流程 規(guī)范性 不同人群分類指導(dǎo) 團(tuán)隊(duì)合作 找準(zhǔn)致病危險(xiǎn)因素 針對(duì)性 持續(xù)干預(yù)必見成效 連續(xù)性 果 知 行 強(qiáng)化 健康意識(shí) 依從性 促進(jìn) 健康 行為 提高 健康 水平 “醫(yī)患”互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)知 → 行 → 果的循環(huán) 解決的問題 ?四降：血壓 /血糖 /血脂 /體重 ?三減：用藥量 /醫(yī)藥費(fèi) /住院頻率 ?二改變：不良飲食 /不善運(yùn)動(dòng) ?一學(xué)會(huì)：健康生活之道 二、服務(wù)內(nèi)容 ? 糖尿病高危人群管理 ? 糖尿病患者的篩查 ? 糖尿病患者的隨訪評(píng)估 ? 糖尿病患者的分類干預(yù) ? 糖尿病患者的年度健康體檢 15 2022/3/13 16 16 慢性病防控策略 ?冠心病 ?腦卒中 ?數(shù)種腫瘤 ?慢性阻塞性肺部 疾患和肺氣腫 疾病 高?，F(xiàn)象 ?高血壓 ?糖尿病 ?高血脂 ?血糖 ?體重過重及肥胖 ? 吸煙 ? 膳食不合理 ?