【正文】 8 mmol/L 正常人 2型糖尿病人 胰 島 素 平 均 濃 度 0 –30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 時(shí)間 (分鐘 ) 正常人和 2型糖尿病的病理生理學(xué) : 一相消失、餐時(shí)胰島素分泌不足隨空腹血糖升高而加重 nmol/L 高血糖毒性 :可以引起 β 細(xì)胞分泌衰減 加重胰島素抵抗。 2）可能為 LADA ▲ 胰島素治療 1）單一胰島素替代治療 2） OAD+胰島素聯(lián)合治療 3）短期胰島素強(qiáng)化治療 飲食 +運(yùn)動(dòng) +或藥物 2）初診糖尿病顯著空腹高血糖伴明顯癥狀者。 占 2型糖尿病的 30%。 CP半壽期 : min。 正常情況下： 40～ 50u/d，一般不超過(guò) 1U/() ? 高血糖時(shí) :分泌 5u/1h 低血糖時(shí) (＜ 30mg/dl ):停止分泌 ? 內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟 ,50%60%在肝臟代謝 。 ? 在所有使用胰島素治療的患者中， 2型糖尿病占 70%～80%。 59:1345–1355. 抗糖尿病藥物聯(lián)合治療的原則 ? 早期聯(lián)合，比單一用一種藥物替代有效 ? 作用機(jī)制相同或相似的藥物 一般 不聯(lián)合使用如： SU藥物之間； SU類藥物不與其他種類胰島素促分泌劑聯(lián)合 ? OAD之間可采取二聯(lián)或三聯(lián)治療，不建議采取更多種類的 OAD聯(lián)合，以二聯(lián)較合理 ? 胰島素可與一種或二種 OAD進(jìn)行聯(lián)合 ? 肥胖或超重的 2型糖尿病應(yīng)以抗高血糖藥物如雙胍類或TZDs為主，聯(lián)合胰島素促分泌劑或胰島素 抗糖尿病藥物聯(lián)合治療的原則 ? 消瘦的 2型糖尿病以胰島素促分泌劑或胰島素為主聯(lián)合抗高血糖藥物 ? 空腹高血糖者，聯(lián)合 Met或睡前加 NPH； 餐后高血糖者聯(lián)合糖苷酶抑制劑或速效胰島素 ? OAD血糖控制不良應(yīng)早期聯(lián)合胰島素或替代胰島素 ? 目的： 發(fā)揮不同藥物的作用特點(diǎn) 起協(xié)同或相加的作用，改善血糖控制（ 1＋ 12) 避免單一藥物劑量過(guò)大，增加副作用 五、胰島素的合理使用 （一）概述 ?1型糖尿病需終身胰島素替代治療，不可中斷 ? 胰島素也是 2型糖尿病的重要治療手段，目前的觀點(diǎn)是建議早期使用。 抗糖尿病藥物的聯(lián)合治療 聯(lián)合治療的方案很多，目前常用的 6大類作用機(jī)制不同的抗糖尿病藥物在 2型糖尿病中均可相互聯(lián)合，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇最佳治療。 為什么可用 ??； 避免藥物對(duì)腎臟損害 ?? 四、抗糖尿病藥物的聯(lián)合應(yīng)用 UKPDS的研究顯示 2型糖尿病的自然病程是 B細(xì)胞的逐漸衰竭，隨著病程的延長(zhǎng)，任何單一治療均難以達(dá)到血糖的長(zhǎng)期良好控制，而需要采取各種不同的聯(lián)合治療。 ?胰島素促分泌劑中，改善或恢復(fù)胰島素第 1時(shí)相的胰島素促分泌劑如苯甲酸衍生物（瑞格列奈 孚來(lái)迪或諾和龍：餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）、氨基酸衍生物（納格列奈）和格列美脲等相對(duì)有益。氨基酸衍生物 那格列奈 )。 ?消瘦或以 β細(xì)胞功能缺陷為主者 首選胰島素促分泌劑（如 SU達(dá)美康 。 352:837–853. 3Nesto RW, et al. Circulation 2022。 降糖藥的選擇 : 有效性 = 水平降低 = 水平升高 = 無(wú)明顯作用 胰島素促泌劑 二甲雙胍 TZDs* FPG/HbA1Ｃ 1 血漿胰島素水平 1,2 – 胰島素抵抗 3 – 胰島素分泌 4 有效性 胰島素 降糖藥 α糖苷酶抑制劑 – = 單一治療中不常見 抗糖尿病藥物的安全性 = 治療相關(guān)的不良事件 安全性和耐受性 低血糖的危險(xiǎn)性 1,2 體重增加 1,2 胃腸道副作用 1 乳酸性酸中毒 1 水腫 3 降糖藥 α糖苷酶抑制劑 TZDs* 胰島素 1DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999。 ? 比喻： 該藥使細(xì)胞對(duì)胰島素再敏感，如果沒(méi)有胰島素也不會(huì)發(fā)揮降糖作用（ 車軸里上的潤(rùn)滑油再多沒(méi)有馬拉車也不會(huì)走） 。 葡萄糖 胰島素 I I I 脂肪組織 肝臟 胰腺 肌肉 腸 碳水化合物 胃 Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999。 付格列波糖： ～ ，分次口服，小劑量開始 ?副作用 腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后即減輕、消失。 ? 藥物： 阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平） 伏格列波糖（倍欣） 米格列醇（奧恬蘋） 用法和副作用 ?用法 阿卡波糖 : 50mg～ 300mg/d， 2～ 3次 /d。 糖苷酶抑制劑 174。 二 甲 雙 胍 適 應(yīng) 證 ?2型糖尿病一線用藥 ， 尤其肥胖或超重者 ? 1型糖尿病，用胰島素治療的血糖不 甚穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，能夠有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素量。 ? 藥物： 磺脲類藥：格列笨脲（優(yōu)降糖、消渴丸） 格列奇特（達(dá)美康、舒降糖） 格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧、迪沙片） 格列喹酮（糖適平） 格列美脲（亞莫利、伊瑞、迪北） 格列奈類藥：瑞格列奈（諾和龍、孚來(lái)迪） 那格列奈（唐力、萬(wàn)蘇欣） 胰島素促泌劑適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 適應(yīng)證 ? 2型糖尿病的一線用藥，首選非肥胖患者 ? 可與其他幾種抗糖尿病藥物聯(lián)合使用 注意事項(xiàng) ? 低血糖：尤其是長(zhǎng)效制劑如優(yōu)降糖（老年 ? 人慎用），小劑量開始 ? 劑量：不要超過(guò)每日最大劑量（一般為 6片） ? 腎功能不全時(shí)可考慮：糖適平和瑞格列奈 雙 胍 類 （ Biguanides) 苯乙雙胍 （降糖靈） 我國(guó)以往采用，目前已較少應(yīng)用 應(yīng)用不慎，可引起乳酸酸中毒； 二甲雙胍 （美迪康、格華止、迪化糖錠） 為目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類 引起乳酸酸中毒的機(jī)會(huì)較少，但仍應(yīng)警惕 雙胍類藥物作用機(jī)制 減少胰島素分泌負(fù)擔(dān) 減少肝糖輸出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖攝取 肌 肉 胰 腺 肝臟 American Diabetes Management of NonInsulinDependent(Type2) ,VA: American Diabetes Association:1994 降糖藥的藥理機(jī)制 二甲雙胍 ? 藥理： 降低肝糖從細(xì)胞內(nèi)輸出，以致肝糖原異生（脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成葡萄糖）增加組織對(duì)葡萄糖的利用。 ?一些中成藥聯(lián)合有西藥如消渴丸（含優(yōu)降糖），也可致低血糖，應(yīng)注意。 ? 特點(diǎn)：降低高 BG， 可導(dǎo)致低 BG， 對(duì)血糖正常者 也有降低作用。 選擇的困惑 一、糖尿病的治療原則 1）全面控制 2）綜合治療 3）長(zhǎng)期控制 （一）全面控制 1）控制血糖 FBG ≤ , P2hBG≤ HbA1c≤% 2）控制血壓 BP≤130/80mmHg；有蛋白尿， BP≤125/75mmHg 3）調(diào)脂治療 總膽固醇（ mmol/L） LDL膽固醇 HDL膽固醇 甘油三脂 4）抗凝、抗血小板、并發(fā)癥處理等 （二）綜合治療 綜合治療 五駕馬車，持之以恒 手段 ： 1 糖尿病教育是前提 2 合理的飲食計(jì)劃 3 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)