【正文】 5% 間接指標(biāo)計算舉例：干擾素治療慢性乙肝 :216。HBeAg轉(zhuǎn)陰率 ,35%HBeAg轉(zhuǎn)陰率 ,EER|reduction, 絕對危險降低率（ absolute實驗組事件發(fā)生率是 暴露組發(fā)病率是非暴露組發(fā)病率的倍數(shù)RR(OR)]： riskNNT=1/ARR216。NNT）to 促使 (預(yù)防 )1例 (不良 )事件發(fā)生，需要治療的總例數(shù)（numberCEREER=(|RRRrisk|216。CERARR） ARR=risk216。rate,對照組事件發(fā)生率（ controlrate,試驗組 事件發(fā)生率（ experimentalER） 指標(biāo) :直接指標(biāo)：癥狀消退率（時間）、體征改善率（時間）治愈率、有效率、好轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)陰率、轉(zhuǎn)陽率病死率、事件發(fā)生率（ event 選擇大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 為什么 D860組總死亡率增高無統(tǒng)計學(xué)意義測量中斷治療或 D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組 設(shè)計使用固定劑量的 D860或胰島素同臨床實際不符 選擇12417542350381360實死 人數(shù) 期望 實死 人數(shù) TOLB死亡概率 200選擇對 UGDP研究的批評意見 各組具有心血管病 主要相關(guān)因素 的百分比（ %）D860組含一些心血管病較嚴(yán)重患者 選擇、混雜 設(shè)計 D860轉(zhuǎn)組 的死亡數(shù)歸入原組 選擇 D860或島素同臨床實際不符 0美尼阿波里斯 IS選擇對 UGDP研究的批評意見不同醫(yī)院各組心血管病死亡率 (%) P對照組低死亡率不真實 選擇、混雜D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴(yán)重的患者 不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 偏倚選擇對 UGDP研究的批評意見意見內(nèi)容 對照組低死亡率不真實 選擇、混雜D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴(yán)重的患者 不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 偏倚 意見內(nèi)容 216。按實際治療分析 （ analysis by treatment administered）， 又稱效力分析（ efficacy analysis） 或按 (始終遵循設(shè)計 )方案分析（ perprotocol analysis, PP）。2296心血管病死亡數(shù) 119143IV始終遵循規(guī)定人數(shù) IS 選擇大多數(shù)死亡發(fā)生在少數(shù)醫(yī)院 為什么 D860組總死亡率增高無統(tǒng)計學(xué)意義測量 中斷治療或 D860轉(zhuǎn)組的死亡數(shù)歸原組 ?設(shè)計使用固定劑量的 D860或胰島素同臨床實際不符 選擇18%2018519500113死亡數(shù) 192030210204IST選擇對 UGDP研究的批評意見對照組低死亡率不真實 選擇、混雜D860組內(nèi)含一些心血管病較嚴(yán)重的患者 不符合糖尿病定義的患者也選為觀察對象 偏 倚UGDP各組死亡數(shù)死因分類 意見內(nèi)容 18122042013210ISTD30TOLB10205 數(shù) 總死亡原因(1980年版哈里遜 “內(nèi)科學(xué)原理 ”)1979年版的希氏內(nèi)科學(xué) :經(jīng)普查經(jīng)糖尿病診斷經(jīng)專項檢驗計劃查得從開業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)診來(有 12所醫(yī)院參加 )823例病人被選為 觀察對象1)成年型者2)無酮病者3)非胰島素依賴者4)在六十年代 ,由美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)起的全國各大學(xué)糖尿病研究協(xié)作規(guī)劃 (UGDP)證明 :中年糖尿病患者 ,若以固定劑量的磺酰、甲磺丁脲（ D860） 治療 ,雖有一定意義 ,但突然死亡增加 …… 許多對糖尿病有豐富經(jīng)驗的學(xué)者對 UGDP研究的意義 尚有疑問并繼續(xù)使用 D860”“對于中年的體重過重的糖尿病患者 ,減肥為一理想的方法 ,… 但效果幾乎總是不好的 ,因此 ,對于這類病人以及對于那些體重不過重的成年糖尿病病人 ,如果血糖持續(xù)偏高 ,應(yīng)再加上口服降血糖劑 ,…問題：患者要求 口服降血糖劑替換胰島素注射劑是否合理？病例摘要最初減重 10磅后，體重持續(xù)不變，尿糖持續(xù)上升。56歲， HC， 女性， 因煩渴、多尿就診 ，體檢：有肥胖癥，無糖尿病合并癥。評價科學(xué)性，應(yīng)該對文獻(xiàn)的研究設(shè)計、實施過程、總結(jié)分析進(jìn)行逐一檢查，視 約為原有文章的 2%美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志編匯： ACPJC：American college of physician Jourmal club● 一個先進(jìn)的發(fā)展項目：小型私人醫(yī)院在不影響病人滿意度的情況下減少醫(yī)療服務(wù)量（ 隨機(jī)對照試驗 ）（ JAMA）● 高危高血壓患者應(yīng)用多沙唑嗪（ doxazosin） 較氯噻酮有更多的卒中和心血管事件（隨機(jī)對照試驗）（ JAMA）● 心衰病人應(yīng)用氯沙坦（ losartan） 較開普通（ captopril） 副作用少但不能提高生存率（雙盲隨機(jī)對照試驗）（ Lancet）● 胺碘酮（ amiodarone） 較索他洛爾（ sotalol） 或普羅帕酮（ propafenone） 預(yù)防首次房顫的作用更好（隨機(jī)對照試驗） (N Engl J Med)● 生理性起博與心室性起搏所卒中和心血管事件合并死亡率相似（雙盲隨機(jī)對照試驗）（ N Engl J Med）● 阿司匹林對無血管事件的個體能降低心肌梗死的危險（ 系統(tǒng)綜述 ）（ Arch Neurol）美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志 編匯 （ ACPJC） 2022年 臨床流行病學(xué)家： 50種權(quán)威 臨床醫(yī)學(xué)雜志：嚴(yán)格按臨床流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選 二次出版物 ，Disk)ACPJCOD(ACPJC、Cochrane協(xié)作網(wǎng)（ Cochrane系統(tǒng)、全面地收集全世界的臨床研究報告，采用 臨床流行病學(xué)評價 原則篩選后，進(jìn)行 定量綜合分析 ,得出可靠結(jié)論 ,并及時更新 SR）證據(jù)的來源（ 2）系統(tǒng)綜述（ systematicACP與英國醫(yī)學(xué)雜志合辦 :： MEDLINE來 級證 V.來自設(shè)計很好的非試驗性研究，如對比性和相關(guān)性 描來自設(shè)計很好的 非隨機(jī)對照 、前后對照、隊列研究RCTII.RCT從多個 RCT通過 meta分析 獲得 。預(yù)防：識別和消除危險因素　　　篩查：早期診斷：乳腺照片普查　　　預(yù)防復(fù)發(fā)：心衰：轉(zhuǎn)換酶抑制劑：試驗的可靠性、準(zhǔn)確性、可接受　　　性、費用和安全性等　　　乳腺癌： B超、乳腺照片：準(zhǔn)確性？治療 查尋科學(xué)的證據(jù)（一）提出臨床問題美國著名神經(jīng)病學(xué)專家 Caplan LR(2022):20世紀(jì)最后 25年，醫(yī)學(xué) 4方面重要進(jìn)展之一 :“處理和治療試驗成為焦點 ”CE Beginnings 1960s: David Sackettn 1967: Dept. of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University五、循證醫(yī)學(xué)的基本步驟 EBM第一篇文章 (JAMA ,268(17):242025)的副標(biāo)題 :醫(yī)學(xué)實踐 培訓(xùn)的 新方法 Post: 正如 20世紀(jì)抗生素的發(fā)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)一樣，循證醫(yī)學(xué)將會 徹底改變 21世紀(jì)的醫(yī)療實踐的模式。用戶網(wǎng) (consumer?1996年：成立中國 Cochrane中心，循證醫(yī)學(xué)中心?循證醫(yī)學(xué)雜志 (英國醫(yī)學(xué)雜志和美國內(nèi)