【正文】 Based Health Care、 EvidenceBased Diagnosis、 EvidenceBased Decisionmaking、 EvidenceBased Purchasing WHO倡導 192個成員國循證篩選基本藥物 發(fā)展中國家推進循證醫(yī)學面臨的挑戰(zhàn) “ 目前循證醫(yī)學的證據大多來自發(fā)達國家，發(fā)展中國家在采納、借鑒這些證據時，一定不要忘記結合自己的國情和民情，否則很難重復發(fā)達國家的效果 ” EBM――＞ EBHC――＞ EBP 關注：醫(yī)療和臨床實踐 ――＞醫(yī)療衛(wèi)生領域的循證研究、教育與實踐 ――＞強調決策的科學性、成本－效果，重視信息加工和第三方評價 由循證醫(yī)學發(fā)展出的相關概念 循證保健 (EvidenceBased Healthcare, EBHC) 強調對個人、群體的任何保健策略和措施的制定不僅要考慮資源和價值，還要以當前科學研究的最佳成果為依據。 （２） David Sackett 國際臨床流行病學專家 循證醫(yī)學先驅 Cochrane協作網首任主席（ 1993－ 1995） 主要著作及貢獻： 1980年代初期， David Sackett 教授將臨床流行病學的方法和原理用于指導臨床實踐，在 McMaster大學率先對住院醫(yī)師進行以“病人問題為中心的學習”（ PBL）課程培訓，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學的產生奠定了重要的方法學和人才基礎。” 《 療效與效益，健康服務中的隨想 》 ② 1979年，進一步提出“應根據特定病種 /療法，將所有相關的 RCT聯合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現不斷更新，以便得出更為可靠的結論。 第九、臨床醫(yī)學研究方法及相關技術的飛速發(fā)展 （ 1）臨床流行病學和 Cochrane協作網（有證可循） （ 2）衛(wèi)生經濟學、社會醫(yī)學 （ 3）醫(yī)學統(tǒng)計學 （ 4）計算機網絡技術 （ 5）信息檢索技術 循證醫(yī)學產生的標志 ? 《 Evidencebased medicine: A new approach to teaching the practice of medicine》 JAMA 1992,268:24202425 加拿大 McMaster大學 Gordon Guyatt領導的循證醫(yī)學工作組（ Evidencebased medicine Working Group） ? 該文首次提出循證醫(yī)學的概念，標志循證醫(yī)學的誕生，表明一種新的醫(yī)學實踐模式正在興起。 第六、傳統(tǒng)醫(yī)學模式存在缺陷 （ 1）經驗醫(yī)學為主 （ 2）僅僅依據病理生理機制進行決策 （ 3）零散的研究報告，注重短期療效 （ 4）病人基本不參與決策 ? 第七、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益突出 （ 1）人口增長、年齡老化 （ 2）高新技術、高檔設備、高價藥品 （ 3）醫(yī)療需求的不斷增長，例如 90歲高齡的老人進行關節(jié)置換術。 流行病學研究方法的迅速進展與日益成熟，不僅為預防醫(yī)學提供了開展人群研究的技術，也被臨床各學科開展研究所青睞。 計算機和網絡技術是 20世紀科技發(fā)展的重要標志之一，計算機和網絡技術、國際 Cochrane協作網和世界各國 Cochrane中心網的建立與發(fā)展，為臨床醫(yī)生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取循證醫(yī)學證據，提供了現代化技術手段。例如：對于中青年女性高血壓進行降壓治療，不一定有利； ? Meta分析畢竟屬于二次分析，存在大量混雜偏倚、發(fā)表偏倚以及方法本身的缺陷，應正確認識。20世紀 80年代之后， Meta分析逐步被引入臨床隨機對照試驗， Meta分析取得一大批成果并作為可靠的證據，使循證醫(yī)學有證可循。后來，這一研究方法被應用于醫(yī)學領域，并日益受到重視。面對各不相同的結果，臨床醫(yī)師應該相信誰？ ? 第三、 Meta分析。 問題是 ? 但是，盡管使用的都是 RCT，不同研究者針對同一個問題得出的結果可能大相徑庭。 （ 10） 1948年，英國醫(yī)學研究委員會領導開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（ Randomized controlled trial, RCT），由英國著名統(tǒng)計學家Hill評估了鏈霉素治療肺結核的療效。 （ 8） 1904年，丹麥醫(yī)師 Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關關系，開創(chuàng)了將多個研究資料合并，進行統(tǒng)計學再分析的先例。這是迄今為止有關采用交替法產生對照組的最早記載之一。 （ 5） 1747年，蘇格蘭醫(yī)師 Lind首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預治療壞血病的療效，與他同時代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗、定量試驗研究引入內科學和外科學。未服人參者很快就氣喘吁吁 ” 。 （ 3） 1061年，我國宋代 《 本草圖經 》 中提出：通過人體試驗驗證人參效果。并首次將觀察性試驗引入醫(yī)學領域。大規(guī)模的臨床隨機對照試驗（ RCT）研究的迅速發(fā)展，并作為一種臨床科研方法和標準被廣泛接受。 ? 第二、隨機對照試驗 （ randomized controlled trial, RCT) 。由于人類疾病譜發(fā)生了變化，從單因性疾病向多因性疾病改變，為此相應的治療也就變成了綜合性治療 。 20世紀中葉，隨著經濟社會發(fā)展和醫(yī)學進步，傳染性疾病發(fā)病率下降，與心理和社會因素有關疾病顯著增加，健康問題已從傳染病和營養(yǎng)缺乏等，轉變?yōu)槟[瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。 ? (6)衛(wèi)生資源配置和利用不同 傳統(tǒng)模式很少考慮成本 — 效益問題，循證醫(yī)學則將 “ 成本 — 效益分析 ” 作為臨床決策的一個重要證據。 ? (5)治療方案的選擇不同 傳統(tǒng)模式以疾病和醫(yī)生為中心，病人不參與治療方案的選擇。 ? 臨床經驗也是證據，特別是在最好的證據不存在的情況下。傳統(tǒng)醫(yī)學并無要求評價證據，而循證醫(yī)學則要求對證據進行嚴格評價，而且有一套嚴格的評價方法。傳統(tǒng)醫(yī)學很難做到系統(tǒng)與全面，而循證醫(yī)學則一定要求系統(tǒng)與全面，并有一套方法和一系列的支持系統(tǒng)保證其系統(tǒng)與全面。 ? (3)對臨床醫(yī)生的要求不同 傳統(tǒng)模式主要是以醫(yī)生的知識、技能和臨床經驗積累為臨床實踐基礎。 ? (2)評價結果的指標不同 即終點指標的不同。循證醫(yī)學模式認為，掌握疾病發(fā)病機制和觀察各種臨床指標的變化是必要的，但更強調來自臨床隨機對照試驗及 Meta分析的最佳證據。 循證醫(yī)學 臨床醫(yī)生 （求新尋證） （生病就醫(yī)） 最佳證據 （科學決策） 病人