【正文】 率（ %） 10 166 10 282 69 對(duì)其他可能的傳播途徑的認(rèn)識(shí) ? 吸血昆蟲：目前尚未證實(shí) ? 糞 口傳播：經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)被否定 ? 母乳喂養(yǎng)傳播：理論上講 HBV可以通過哺乳喂養(yǎng)傳播，但目前尚未被證實(shí)。HBsAg陽性率 %。 ? 口腔粘膜 、 牙齦的破潰出血可混合在唾液中 ? 性接觸在乙肝的傳播中具有一定的重要意義 。 其主要通過： ? 性接觸 、 接吻 、 共用牙刷 、 剃須刀 、 茶餐具等 。 – 對(duì)靜脈吸毒人群 HBV感染研究結(jié)果顯示： HBVm為%； HBsAg攜帶率為 %。 64 65 不安全注射的危害的實(shí)驗(yàn)證據(jù) ? 有人曾觀察注射后注射器留液的感染性： – 注射后留在針尖上的第一滴液體，在 39次中有 17次發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，紅細(xì)胞從針尖處轉(zhuǎn)移到注射器內(nèi)的液體中只要 45秒。 – 出生后通過哺乳等密切生活接觸的水平傳播 61 母嬰傳播（ 3） ? HBsAg(+)母親的嬰兒生后一年內(nèi)將有 40%以上HBsAg陽轉(zhuǎn)； ? HBsAg和 HBeAg雙陽性母親的嬰兒 ， 出生半年內(nèi)80%以上受到傳染；一年后 ， 近 100%HBsAg陽轉(zhuǎn) ，其中 80— 90%將成為慢性攜帶者； ? 如 ASC母親 HBeAb陽性 ， 其嬰兒被 HBV感染的機(jī)率要小得多 （ 約 10— 20%） ， 且多為自限性 。 – 胎盤剝離時(shí)微量血液漏至胎循環(huán)中 。 在我國這種傳播方式最為重要 ， 有近 30%的 ASC為此途徑感染 。 – 產(chǎn)程傳播：生產(chǎn)時(shí)被感染 。 56 ASC作為傳染源的流行病學(xué)意義 ? 影響 ASC的傳染源作用和傳播機(jī)制的因素 – HBsAg和 HBeAg、 HBVDNA等指標(biāo)是否同時(shí)陽性，即傳染性與病毒復(fù)制活躍程度呈正相關(guān)。 50 傳染源 ?各型乙型肝炎病人 ?無癥狀乙型肝炎病毒攜帶者（ ASC） 51 HBV急性和慢性感染時(shí)的年齡 美國 , 1989 估計(jì)數(shù) 急性 HBV感染 慢性 HBV感染 (4% ) 圍產(chǎn)期 (24%) (4%) 兒童 (12%) (110 yrs) (8%) 青少年 (6%) 成人 (83%) 成人 (59%) 52 不同年齡乙肝病毒感染的臨床后果 顯性感染 慢性感染 感染時(shí)的年齡 顯性感染 (%) Birth 16 月齡 712月齡 14歲 較大兒童和成人 0 20 40 60 80 100 100 80 60 40 20 0 53 討論（四） ?急性、慢性乙型肝炎患者和 HBV攜帶者作為傳染源的流行病學(xué)意義？ 54 乙肝病人作為傳染源的流行病學(xué)意義 ? 急性乙肝病人 – 潛伏期后期既有傳染性 – 發(fā)病后作為傳染源的意義降低 ? 慢性乙肝病人 – 傳染性與肝臟病變程度無關(guān) – 與血中 HBsAg滴度相關(guān) —— 與 HBV復(fù)制活躍程度有關(guān)。 ? HBV不同亞型之間可有交叉免疫 ， 但與甲 、 丙 、丁 、 戊等其它各型肝炎間 無交叉免疫 。 47 討論（三） ?分析我國為乙肝高流行地區(qū)（“乙肝大國”）的原因和影響因素。 46 HBV流行的職業(yè)分布 ? 因暴露于 HBV的頻率和強(qiáng)度不同使不同的職業(yè)人群HBV感染率有一定差異 – 調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員 （ 血液透析 、 外科 、 口腔科 、 化驗(yàn)室 ）的 HBsAg攜帶率和乙型肝炎發(fā)病率比一般人群高數(shù)倍 。 ? ayw僅見于西藏、新疆和內(nèi)蒙的少數(shù)民族 。 35 我國乙型肝炎的流行情況 (2) – 乙肝患病率約 1000/10萬 – 與 HBV感染有關(guān)的死亡率 23/10萬 ? 其中肝癌 13/10萬 – 根據(jù)傳染病報(bào)告和疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì) : 急性肝炎年發(fā)病約 270萬 ? 其中乙肝占 10%~30%， ? 乙肝年發(fā)病率 ~。 21 HBV的致病性與免疫性 ?HBV感染后，可引起多種臨床表現(xiàn)，其 原因與機(jī)體的免疫狀況有關(guān)。 ?血清抗 HBc IgM滴度高 ， 而抗 HBc IgG陰性或低滴度 。 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查有肝臟 功能異常 （主要為 ALT明顯升高）。 ? 滅活后的 HBV無感染性 ， 但免疫原性仍可保留 。 60℃ 加熱 1h， 98℃ 加熱 1min， 乙醚或 6h均不能完全滅活 HBV?？赡苡捎?HBV 的 HBx Ag的是致癌的啟動(dòng)因子。 14 乙肝病毒抗原的功能 ?HBxAg： 是一個(gè)具有廣泛活性的反式調(diào)節(jié)因子，可能與肝細(xì)胞癌有關(guān)。 ?HBcAg： 有很強(qiáng)的免疫原性，能誘生相應(yīng)抗體，但不是中和抗體；難以在血液中查到。 ? 根據(jù) a決定簇的核苷酸序列分析 ， HBV可分為 6個(gè)基因型 ， 即 A、 B、 C、 D、 E、 F基因型 ， 我國流行株多為 B、 C基因型 。 12 病毒的分型 ? 血清亞型： HBsAg上有多個(gè)抗原決定簇 ， 血清學(xué)可以區(qū)分為 a、 d/y、 r/w， a為組決定簇 ，它們的不同組合可將乙肝病毒分為不同的血清亞型 ， 我國最常見的有 adr、 adw 、 ayw。 ? 中蛋白 （ M蛋白 ） ：由 S蛋白和 PreS2蛋白 （ 55個(gè)氨基酸 ） 組成 ， 含中和抗原和多聚白蛋白受體 。注射乙肝疫苗后產(chǎn)生的抗 HBs無免疫保護(hù)作用，結(jié)果 HBsAg與抗 HBs可同時(shí)出現(xiàn)于血清中。 ? 有 4個(gè)開放讀碼框架： S區(qū)：編碼 HBsAg； C區(qū)：編碼 HBcAg和 HBeAg； X區(qū)：編碼 HBxAg， 并與肝細(xì)胞癌變有關(guān) P區(qū)：編碼 DNA多聚酶。 每年約有 100萬新生兒由于母親為 HBV攜帶者而感染 HBV， 其中有相當(dāng)數(shù)量將會(huì)發(fā)展為肝炎 、 肝硬化和肝癌 。1 病毒性乙型肝炎 2 定 義 ?病毒性乙型肝炎：是由 HBV引起的，以肝臟為主要病變并可引起多種器官損害的一種傳染病。 3 乙型肝炎的危害性 ?全球約有 3億人攜帶乙肝病毒 ?是慢性肝炎和肝硬化的主要原因 ?是 80%的肝細(xì)胞癌的直接病因 ?是僅次于煙草的第二大人類腫瘤病因 4 乙型肝炎的危害性 ?我國的肝癌患者中有 90%左右有乙肝感染的背景 。 5 第一單元 乙型肝炎的病原學(xué)和診斷學(xué) ? 培訓(xùn)目標(biāo)： – 了解乙型肝炎病毒的結(jié)構(gòu)和一般生物學(xué)特征； – 掌握乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? 培訓(xùn)方法：小講課 、 討論 6 病原學(xué)簡介 7 結(jié)構(gòu)和基因（ 1） ? 嗜肝 DNA病毒科 包括人 HBV、 土撥鼠 HBV、 鴨 HBV等 – 成熟病毒顆粒為 42nm的球形顆粒 – 脂蛋白外膜 （ HBsAg） – 核心為核殼蛋白包裹的 DNA分子 ,核殼蛋白即為核心抗原(HBcAg)和 e抗原 （ HBeAg） – 核心內(nèi)有病毒 DNA和具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性的 DNA多聚酶 8 電鏡下外周血中乙肝病毒形態(tài) – 乙肝病毒攜帶者外周血中有 3種形態(tài)顆粒 ： ? 小球形顆粒 (22nm） ? 管形顆粒 (22 50— 500nm) ? 完整的病毒顆粒 ， 又稱為 Dane氏顆粒 (42nm) 3種顆粒中以小球形顆粒為多 9 乙型肝炎病毒 10 結(jié)構(gòu)和基因（ 2） ? HBV的基因組為非閉合的雙股環(huán)狀 DNA。 ? 其中前 C區(qū)和前 S區(qū)的基因容易發(fā)生變異 。 11 乙肝表面抗原（ HBsAg）的組成形式 ? 小蛋白 （ S蛋白 ） ： 226個(gè)氨基酸組成 ， 含HBV的主要中和抗原 。 ? 大蛋白 （ L蛋白 ） ：由 M蛋白和 PreS1蛋白（ 108—119個(gè)氨基酸 ） 組成 ， 含有肝細(xì)胞受體 。各亞型抗體間有交叉保護(hù) 。 13 乙肝病毒抗原的功能 ?HBsAg： 是機(jī)體感染 HBV后最先出現(xiàn)的血清學(xué)指標(biāo)，能使機(jī)體產(chǎn)生中和抗體（抗 HBs)，PreS蛋白含中和決定簇，并有細(xì)胞免疫功能。 ?HBeAg： 是 HBV活動(dòng)復(fù)制和有傳染性的重要標(biāo)記，能誘生相應(yīng)抗體（抗 Hbe)，但不能中和 HBV。 人群中流行病學(xué)研究顯示， HBsAg攜帶者較無 HBV感染者發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性高 217倍。 15 HBV的抵抗力 ? HBV對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng) ， 3032℃ 時(shí)可存活至少 6個(gè)月 ， 在 20℃ 時(shí)可存活 15年 。 ? 在 121℃ 高壓 20min、 100℃ 干烤 1h、 100℃ 直接煮沸2min、 %高錳酸鉀 25min、 1:4000甲醛 37℃ 72h、2%戊二醛 10min、 5%石炭酸和來蘇爾 15min、 %過氧乙酸 、 3%漂白粉溶液 、 5%次氯酸鈉和 環(huán)氧乙烷等處理可滅活 HBV。 16 乙型肝炎的診斷 17 討論（一） ?乙型肝炎的診斷應(yīng)具備哪幾條基本標(biāo)準(zhǔn) ? ?乙型肝炎的血清學(xué)檢測(cè)最常用的有那些項(xiàng)目 ? 18 乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 出現(xiàn)臨床 癥狀和體征 。 3. 病原學(xué)或 /和血清學(xué)檢測(cè)有 陽性發(fā)現(xiàn) （有以下之一）： 血清或肝組織內(nèi) HBsAg陽性或 HBcAg陽性 血清或肝組織內(nèi) HBVDNA (血清 HBVDNA聚合酶陽性 ) 血清抗 HBc IgM陽性 19 急性 HB可參考以下動(dòng)態(tài)指標(biāo)： ?HBsAg滴度由高到低 ， 消失后抗