顱腦疾病病人的護(hù)理-文庫(kù)吧資料
2025-01-12 10:02本頁(yè)面
【正文】 C．有進(jìn)行性意識(shí)障礙 D．由一側(cè)瞳孔散大發(fā)展到雙側(cè)瞳孔散大 E. 瞳孔散大側(cè)的對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙 一位病人突然出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，下列那種處理措施不妥： A. 呼吸不暢可行氣管切開(kāi) B．應(yīng)用脫水劑 C. 腦水腫明顯者可用較大劑量激素治療 D．癥狀明顯者可行腰椎穿刺放液減壓 E. 限制液體 入 量 顱腦損傷病人伴有腦脊液耳漏者的處理哪項(xiàng)不正確： A. 應(yīng)用抗生素 B．禁止作腰穿 C．可用無(wú)菌棉球填塞堵漏 D．禁止沖洗 E．手術(shù)修補(bǔ) 男性， 18歲，從墻上掉下，后枕著地后，有意識(shí)障礙約 15分鐘并有嘔吐，清醒后有逆行性遺忘。 【 護(hù)理措施 】 ： （一）急救護(hù)理 1. 妥善處理傷口： ? 單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎； ? 開(kāi)放性顱腦損傷傷口局部不沖洗、不用藥，用無(wú)菌紗布保護(hù)外露的腦組織，以免受壓； ? 盡早應(yīng)用抗生素和ＴＡＴ 2. 防治休克 3. 做好護(hù)理記錄 （二）一般護(hù)理 1. 體位 ： 抬高床頭 15176。 4. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。 2. 清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙，不能有效排痰有關(guān)。 ～ 30 176。 ～ 30 176。 2. 給氧 3. 飲食與補(bǔ)液： ? 頻繁嘔吐者應(yīng)禁食，以防吸入性肺炎 ? 控制液體攝入量， ﹤ 2022ml/日 4. 生活護(hù)理 （二）病情觀察 ： ? 意識(shí)障礙的程度可以反映腦損傷的輕重 ? 意識(shí)障礙程度的分級(jí)： —— Glasgow昏迷評(píng)分法 昏迷評(píng)分 = 睜眼反應(yīng) + 語(yǔ)言反應(yīng) + 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) ? 最高 15分 —— 表示意識(shí)清醒 ? ＜ 8分 —— 昏迷 ? 最低 3分 2. 瞳孔 ： ? 正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑 3～ 4mm，直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏 3. 肢體功能： —— 肌力、自主活動(dòng)、陽(yáng)性病理征等 ： ? 先測(cè) R、再測(cè) P、最后測(cè) BP ? 注意 T變化： ? 傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱 —— 組織創(chuàng)傷反應(yīng) ? 傷后即發(fā)生高熱 —— 中樞性高熱 ? 傷后數(shù)日 T升高 —— 合并感染 ? 注意 R節(jié)律和深度、 P快慢和強(qiáng)弱、 BP變化： ? BP↑ ， P緩慢而有力， R深慢 —— 顱內(nèi)壓升高 （三）治療配合 1. 脫水、激素治療的護(hù)理 ? 準(zhǔn)確記錄 24h出入液量，定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì) ? 按醫(yī)囑給藥的同時(shí)加強(qiáng)觀察及護(hù)理 （ 應(yīng)激性潰瘍、增加感染機(jī)會(huì)等不良反應(yīng) ） 2. 冬眠低溫療法的護(hù)理 ① 全身衰竭、休克、年老、幼兒及嚴(yán)重心血管功能不良者禁用 ② 單人房間，室溫 18 ℃ ～ 20 ℃ ③ 遵醫(yī)囑 首先給予冬眠藥物 （防寒戰(zhàn)） ④ 每小時(shí)降溫 1 ℃ ，下降至 肛溫 32 ℃ ～34 ℃ ⑤ 密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化 2. 冬眠低溫療法的護(hù)理 ⑥ 冬眠低溫治療時(shí)間為 3～ 5天，治療期間應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，以防各種并發(fā)癥，如肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷、壓瘡等 ⑦ 停用冬眠低溫治療時(shí)，應(yīng) 先停物理降溫 ⑧ 讓體溫自然回升 ，復(fù)溫不可過(guò)快，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”、體溫過(guò)高或酸中毒等 4. 預(yù)防顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理 ① 安靜臥床休息 ② 保持呼吸道通暢： ? 及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物 ? 舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣管 ? 防止頸部過(guò)曲、過(guò)伸或扭曲 ? 對(duì)意識(shí)不清及咳痰困難者應(yīng)及早氣管切開(kāi) ? 重視基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)翻身拍背 4. 預(yù)防顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理 ③ 避免劇烈咳嗽和便秘： ? 避免并及時(shí)治療感冒、咳嗽 ? 鼓勵(lì)多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑 ? 開(kāi)塞露或低壓小劑量灌腸，必要時(shí)戴手套掏出糞塊 ? 禁忌高位灌腸 ④ 及時(shí)控制癲癇發(fā)作 —— 遵醫(yī)囑及時(shí)或定期給予抗癲癇藥物 5. 對(duì)癥護(hù)理 ? 高熱病人 ，給予有效降溫，必要時(shí)采用冬眠低溫療法； ? 頭痛病人 ，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑； （禁用嗎啡和哌替啶） ? 躁動(dòng)病人 ，尋找原因，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，切忌強(qiáng)制約束 6. 腦疝的急救與護(hù)理 ? 保持呼吸道通暢（見(jiàn)“護(hù) 4”）并給氧； ? 快速靜脈輸入甘露醇、速尿等； ? 密切觀察病人的呼吸、心跳及瞳孔的變化； ? 緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備 ； ? 呼吸驟停者立即進(jìn)行氣管插管及輔助呼吸 7. 腦室引流的護(hù)理 ?無(wú)菌操作，妥善固定，保持通暢，觀察并記錄量、顏色、性狀 ?引流袋高度高于側(cè)腦室平面 1015cm，引流量 500ml/d ?每日更換引流袋、更換
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