【正文】 = 1 0C D I I IN = 3 1 0O v e r a l lN = 6 1 5Change From Baseline in CDAI ScoreP l a c e b o 5 A S A 4 g5氨基水楊酸制劑的療效評價(jià) —3個(gè)安慰劑對照的 RTCs的薈萃分析 循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ? 5ASA對輕 中度活動(dòng)性 CD誘導(dǎo)緩釋有效，無證據(jù)表明對CD維持緩解優(yōu)于安慰劑 Akobeng AK, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 1. 三、糖皮質(zhì)激素使用存在的問題 ? 使用前應(yīng)注意是否合并感染 ， 有合并感染者應(yīng)在有效控制感染前提下使用激素 。 ? 同時(shí)應(yīng)考慮和討論手術(shù)。 ECCO Statement 5I ? 激素抵抗者應(yīng)使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，可考慮甲氨喋呤。 根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整治療方案 ECCO Statement 5G ? 任何早期復(fù)發(fā)的患者最好開始使用免疫抑制劑 ECCO Statement 5H ? 激素依賴者應(yīng)使用硫唑嘌呤或巰嘌呤，如果不耐受或無效，應(yīng)考慮甲氨喋呤。 CRP增高 CD疾病活動(dòng)判斷標(biāo)準(zhǔn)： CRP10mg/l結(jié)合 CDAI ＞ 150 CD療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ? 治療有反應(yīng)： CDAI減低 ≥ 100點(diǎn) ? 緩解標(biāo)準(zhǔn)： CDAI150， CD緩解維持的研究至少持續(xù) 12月 ? 激素抵抗：使用潑尼松龍 ? 激素依賴 ? 激素治療后 3月仍不能減量為潑尼松龍 10mg/天以下（或布地奈德 3mg/天以下），無再發(fā)的活動(dòng)性疾病，或 ? 停用激素 3月以內(nèi)復(fù)發(fā)。 CRP增高 CDAI450 例如：惡液質(zhì)（BMI18），或梗阻或膿腫征象。對于輕度疾病治療無效，或有觸痛包塊。無梗阻、發(fā)熱、脫水、腹部包塊、或壓痛。 ? 治療失敗可考慮英夫利昔 變量 權(quán)重 過去 7天內(nèi)稀便次數(shù)總和 2 過去 7天內(nèi)腹痛程度評分的總和 （ 0～ 3分 ） 5 過去 7天內(nèi)一般情況評分的總和 （ 0～ 4分 ） 7 腸外表現(xiàn)與并發(fā)癥（ 1項(xiàng) 1分） 20 是否服用苯乙哌啶或阿片類止瀉藥 （ 0. 1分 ） 30 腹部包塊（可疑 2分；肯定 5分） 10 紅細(xì)胞壓積降低值 （ 正常：男 47， 女 42） 6 100x(標(biāo)準(zhǔn)體重 實(shí)際體重 )/標(biāo)準(zhǔn)體重 1 總分＝各分值之和 各項(xiàng)得分乘以規(guī)定的權(quán)重，求得分值， 8項(xiàng)分值之和為總分。 ECCO Statement 5E ? 中或重度廣泛性小腸 CD： ? 應(yīng)使用全身激素治療。 根據(jù)病變部位和活動(dòng)度進(jìn)行治療 ECCO Statement 5D ? 結(jié)腸活動(dòng)性 CD： ? 如僅輕度活動(dòng)可用柳氮磺胺吡啶，或全身激素 ? 對于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌呤 /巰嘌呤，如不耐受，可考慮甲氨喋呤。對于復(fù)發(fā)患者，應(yīng)加用硫唑嘌呤 /巰嘌呤，（如果不耐受，可考慮甲氨喋呤）。對于癥狀較輕的部分患者可不治療 ECCO Statement 5B ? 中度活動(dòng)性回盲部 CD：應(yīng)選用布地奈德 9mg/天，或全身使用激素。美沙拉嗪效果有效。 ? 目前體重?zé)o明顯下降，無發(fā)熱，排便正常，無明顯腹塊。 ? 腹部 CT＋增強(qiáng)顯示部分小腸及降結(jié)腸腸壁增厚 ? 雙氣囊小腸鏡檢查診斷回腸中段克羅恩病。8(4):24450 CD的危害性 CD的危害性 高復(fù)發(fā)率 高額醫(yī)療花費(fèi) 藥物副作用 高傷殘率 高手術(shù)率 40 ?首選副作用小的藥物 ?治療無效則藥物升級 手術(shù)治療 英夫利昔或阿達(dá)木單抗 硫唑嘌呤 /6巰基嘌呤 氨甲喋呤 強(qiáng)的松 布地奈德 氨基水楊酸類 抗生素 疾病嚴(yán)重程度 時(shí)間 傳統(tǒng)治療方法（ Step Up） SASP/ 5ASA 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 手術(shù) 克羅恩病 (% of 435 例患者 ) ?中國克羅恩病的治療現(xiàn)狀 ?誘導(dǎo)緩解后 無法長期維持治療 中國 IBD協(xié)作組， Falk論壇 163，杭州 2022 CD臨床治療存在的問題 必須更重視病情的觀察和分析， 更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療原則。2:309 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? TBDNA PCR： TB標(biāo)本中 PCR陽性率為 64%，在有非干酪樣肉芽腫的標(biāo)本中可達(dá) 71% ； CD標(biāo)本中 PCR陽性率為 0； ? ASCA： antisaccharomyces cerevisiae antibodies（抗釀酒酵母抗體）其陽性可能提示小腸型 CD； ASCA診斷 CD敏感性 72%，特異性 82%。 ? CD：單純累及回腸多見于 CD，潰瘍常呈縱行，可見鋪路石征。 ? CD：腸管不對稱狹窄；潰瘍多為縱行并位于腸系膜側(cè)；多部位受累；內(nèi)外竇道和瘺管形成更多見；吻合口病變高達(dá) 70%以上 。 UC IC 還是 CD? ?結(jié)腸黏膜脫落伴裂隙狀潰瘍形成，黏膜下疏松水腫伴淋巴組織增生，炎性息肉形成； ?腸壁全層慢性炎細(xì)胞浸潤，符合非特異性炎癥， 考慮為 IC。 ? 半月后因出血，予環(huán)孢菌素 A 250mg靜點(diǎn)，當(dāng)晚及次日晨再排鮮血便 25003000ml， BP50/25mmHg 、 Hbg46g/L，生命征不穩(wěn)，給予多巴胺、垂體后葉素及輸血等。 ? 5月后開始靜脈激素（琥珀酸氫考 200mg/日效果差，后改300mg/日）治療?？紤]潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸型）?？紤] UC可能性大（直腸為主，早期） SASP治療 6月后 (自停藥 3月） 闌尾開口充血水腫、全結(jié)腸黏膜彌漫呈顆粒狀、黏膜有片狀糜爛、淺潰瘍，表面有膿性分泌物附著。 ? 炎癥性腸病類型待定（ IBD type unclassified, IBDU）：用于結(jié)腸炎臨床難以區(qū)分 UC和 CD。 如與 TB混淆不清者應(yīng)按 TB作診斷性治療 48周，以觀后效 CD診斷狀況的調(diào)查研究 對 19982022年就診的 268例 CD進(jìn)行回顧性調(diào)查： ? 按我國 2022年濟(jì)南共識意見：擬診 236例 , 完全符合診斷規(guī)范 5例 ? 按 WHO標(biāo)準(zhǔn)：疑診 20例， 完全符合診斷規(guī)范 10例 龐文璟等，中華消化雜志， 2022， 29（ 3） 克羅恩病 臨床診斷的難處 ? 臨床表現(xiàn)多樣性 ? 消化道病變部位不一，嚴(yán)重度不一 ? 疾病過程中病情多變 ? 需要鑒別的疾病很多，常常難以區(qū)分病變特點(diǎn) ? 由活檢發(fā)現(xiàn)的 典型組織學(xué)改變 檢出率低， 非