【正文】 壓。但是，也有由于不能及時補液擴容改善腎血流，而是一味的使用升壓藥（多巴胺類），結果造成包括腎血管在內的全身血管的痙攣，從而加重了腎缺血，出現了因治療不當的醫(yī)源性腎損害，這是應當引起我們警惕和避免的 。 各臟器功能的監(jiān)測和支持（二） ?維護重要臟器功能，減少臟器并發(fā)癥是多發(fā)傷救治成功的保證。 三個環(huán)節(jié) 各臟器功能的監(jiān)測和支持 營養(yǎng)支持 預防感染 各臟器功能的監(jiān)測和支持（一） ?大量的資料表明，嚴重多發(fā)傷的損傷效應不是一加一等于二的算術效應，而是成倍增加的幾何效應。注意以容量控制為好 ， 潮氣量 12~15ml/kg，通氣頻率 12~14次 /min， 呼：吸 =1： 2， 吸入氧濃度 45%， 通氣模式 IMV， PeeP≤ 8cmH2O，過高不利于 V回流 ， 也不利于腦灌注 。 肺功能的支持 ? 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。 充分的氧供 ?無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到 ATP的合成和細胞的代謝，導致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質，引起內環(huán)境的嚴重紊亂和MODS的發(fā)生。 ?胸部傷的心、大血管傷，只有立即開胸，才能挽救生命，但胸部傷的 85%僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。 多發(fā)傷的手術處理原則 ?多發(fā)傷的手術處理原則 救命第一，保存器官、肢體第二、維護功能第三。 ?膈下有游離氣體。 ?只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。 ?有實質性臟器（肝、脾等）損傷的依據，經觀察仍有繼續(xù)出血的表現。 原發(fā)傷的早期處理（二） ?如嚴重顱腦傷的及時手術減壓、血腫清除；腹腔 臟 器和大血管破裂的及時修補和摘除；氣胸和血腫的充分引流；粉碎性長骨骨干骨折的整復固定等，必要時可邊抗休克邊手術。及時正確的手術是救治成功的關鍵。 兩個重點： 原發(fā)傷的早期處理 合理充分的氧供 原發(fā)傷的早期處理（一） ?這是綜合治療中極重要的措施，是治“本”之舉。 其二 ， NaHCO3釋放的 Na+向腦細胞內轉移 → 腦組織滲透壓 ↑→ 加重腦水腫 。 補鹼不宜過量 （四） ?糾正寧鹼勿酸的觀點 ， 宜略酸勿鹼 。 ?禁用 5%～ 10%的葡萄糖，因為應激反應使血糖升高，胰島素分泌抑制，同時抗利尿激素大量分泌，使水回收，容易發(fā)生低滲綜合征和腦水腫。 ?大量晶體有助于迅速擴容，改善微循環(huán)，膠體有助于提高膠體滲透壓，吸收組織里水份到血管，維持血壓。 ?但是也不能無限度補液 ， 否則會造成血液嚴重稀釋 ， 不利于氧的攜帶和輸送 ，以血紅蛋白最低不低于 30g/L(3g/dl)為底線 。 補液的要點 ?突出兩個字： 快 ，在 15～ 30分鐘內注入1000～ 2022ml平衡液； 足 ，即輸入總量為估計總量的 3倍，因為輸入液體中 2/3沒有參加到有效循環(huán)中，所以要想糾正休克，輸入液必須遠遠大于理論上計算丟失的液量。 補液速度不夠（二） ?入不敷出 ， 供不應求 。創(chuàng)傷早期由于機體調節(jié)代償，體征可不明顯，但隱性休克確實存在。 ?方法： 將測得的休克指數換成相應的調節(jié)值，代入公式即可。 ?當血壓為零時， S定值為 4，R=200S2ml/h。 R=100Sml/h。 補液速度調節(jié)公式（一） ?V=R+B（ 補液速度 =調節(jié)值 +定值 定值 B=100ml/h） ?調節(jié)值 R根據休克指數 S的變化來確定： S= 脈率 （ 次 / 分 ） / 收縮壓（ mmHg） ?當 S1時 ， R=10Sml/h。 一個中心 ?抗休克方法：除了通暢氣道 ， 充分供氧 ， 病灶清除外 ， 快速補液擴容是其主要方法 。 一種簡單判定休克的方法 ?血壓脈率差 =收縮壓（ mmHg） — 脈率（次 /分）， ?正常人 30~50， 0為休克臨界點，負數為休克。 ?創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。 救治 —— 治療： 圍繞兩個重點 抓好三個環(huán)節(jié) 堅持一個中心 一個中心： 以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。 但置管技巧要求高 ， 無菌護理要求高 ， 鎖骨下靜脈置管有發(fā)生氣胸之慮 。 ? 外周靜脈穿刺方便快捷 ， 但不能長期保留 ， 易脫出 ， 易并發(fā)靜脈炎 。 輸液通道 ? 是補液擴容抗休克的必備通道 。 尿道 ?可排泄代謝產物； ?監(jiān)測腎血管灌注 、 腎功能 。 ? 如果存在以下情況， SaO2仍不能上升時 ,則應行氣管插管或氣管切開：大量嘔吐物、血塊、痰液阻塞氣道；不穩(wěn)定性下頷骨骨折；破傷風牙關緊閉阻塞氣道；老年人舌后墜； ? 有后組顱 N麻痹失去正?？人苑瓷?；深昏迷。 當腦血流量 ↓ 至 50%時 ， 即可昏迷 ， 降至 20%時 ， 僅能維持腦活性的細胞占 10%~20%， 所以心博停止后腦復蘇的臨界時限為 3~5min， 超過 5min的 ， 鮮有完全清醒腦功能完全恢復的 。 另外 ， 缺氧缺血 → 腦細胞水腫 、 腦血管通透性↑→ 血漿外滲 → 腦腫脹 → 顱內壓 ↑↑ 。 標準的胸外心臟按壓所產生的腦血流量 ， 隨停跳時間的延長而減少 .停止 2min， 標準的 CPR后 ， 腦血流量占正常者的 50%， 3min為 17%~21%，6min僅 7%， ≥ 9min為 O。遠離急救中心，長途轉運的傷員因得不到及時有效的治療，常影響預后和療效。影響救治成功的因素有： ?1）受傷的部位及嚴重程度，傷情越重，成功率越低，特別是有“三腔”臟器嚴重損傷者； ?傷后出現心跳停止者，再復蘇成功率低； 多個臟器或系統(tǒng)同時受累者。 早期容易忽略的并發(fā)癥 ?長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征； ?擠壓傷后的急性腎功能衰竭； ?嚴重腫脹引起的筋膜間隙綜合征； ?顱腦傷后的腦疝； ?心臟外傷后的心包填塞 。 ?人力 、 物力等條件所限 ， 難以做到傷后周密監(jiān)測 ， 所以只要有明確手術指征 ， 就沒有必要再作更多的特殊檢查 ， 浪費時間 ， 耽誤病情 。 特殊檢查 —— B超 對診斷胸腹腔積氣積液 （含心包積液）及肝、 脾、腎的形態(tài)變化有 意義。 CRASH PLAN 檢查常規(guī) ?C=cardiac（ 心臟 ） R=respiration(呼吸 ), A=abdomen(腹部 ), S=spine(脊柱脊髓 ), H=head(頭顱 ), P=pelvis(骨盆 )L=limb(四肢 ), A=arteries(動脈 ), N=nerves(神經 )。 ?大動脈損傷 時，遠端肢體冰涼，色澤蒼白，脈搏消失。勿忘肛門指診，如有破損、血跡、壓痛等有助直腸損傷的診斷。刀刺傷即使不探查也必須嚴密觀察，不斷前后對比，做好探查準備。 GCS昏迷計分標準 ? 項目 計分 ? 睜眼反應式 ? 自動隨意 4 ? 遵囑完成 3 ? 疼痛刺激 2 ? 根本不能 1 ? 言語反應 ? 回答正確 5 ? 回答不切題 4 ? 說出單個字 3 ? 只發(fā)聲音