【正文】 角膜合并癥。 因其在瞼結(jié)膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。病毒：腺病毒、腸道病毒 臨床表現(xiàn)：眼紅、分泌物多（細(xì)菌）、球結(jié)膜充血、水腫、結(jié)膜下出血點(diǎn)、偽膜形成 治療與預(yù)防： ，氧氟沙星等 ，更昔洛韋等 、消毒，避免傳染。 急性性結(jié)膜炎 定義：又稱“急 性卡他性結(jié)膜炎”，俗稱“紅眼病” ，傳染性強(qiáng)多見于春秋季節(jié)，可散發(fā)感染，也可流行于學(xué)校、工廠等集體生活場(chǎng)所。 ③炎癥完全消退后，應(yīng)持續(xù)治療至少 2～ 3周，以防復(fù)發(fā)。 治療： ① 應(yīng)除去各種誘因，注意個(gè)人衛(wèi)生 ②以生理鹽水或 3%硼酸溶液每日清潔瞼緣，除去膿痂和已經(jīng)松脫的睫毛，清除毛囊中的膿液。 ，瞼緣肥厚變形、外翻，淚小點(diǎn)腫脹或阻塞，導(dǎo)致淚溢。 ，睫毛毛囊因感染而被破壞，睫毛不能再生。誘因同上。至少持續(xù)２周，以防復(fù)發(fā)。矯正屈光不正，治療全身慢性病，應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)和體育鍛煉，增強(qiáng)身體抵抗力，大便 25 通暢，減少煙酒刺激。 診斷：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及瞼緣無(wú)潰瘍的特點(diǎn)診斷。自覺(jué)眼癢、刺痛和燒灼感。 ，暴露出充血的瞼緣，無(wú)潰瘍或膿點(diǎn)。屈光不正、視疲勞、營(yíng)養(yǎng)不良和長(zhǎng)期使用劣質(zhì)化妝品也可能為其誘因。 （一）鱗屑性瞼緣炎 定義：由于瞼緣的皮脂溢出所造成的慢性炎癥。 ★※麥粒腫和霰粒腫鑒別 （瞼腺炎和瞼板腺囊腫） 瞼腺炎（麥粒腫） 瞼板腺囊腫（ 霰粒腫） 病理改變 眼瞼腺體急性化膿性炎癥 瞼板腺出口堵塞引起的特發(fā)性慢性非化膿性炎癥 臨床 表現(xiàn) 硬結(jié)，紅腫熱痛，化膿 硬結(jié)，常無(wú)自覺(jué)癥狀，不化膿 并發(fā)癥 眼瞼蜂窩組織炎 若繼發(fā)感染則表現(xiàn)如瞼腺炎 治療 抗生素治療，手術(shù)治療 可自行消散，手術(shù)治療 瞼緣炎 定義 。紅腫熱痛 ㈠★外瞼腺炎（麥粒腫）：睫毛毛囊或其附屬的皮脂腺（ Zeis 腺）或變態(tài)汗腺（ Moll腺）感染 ㈡★內(nèi)瞼腺炎： 瞼板腺感染 瞼板腺囊腫 定義：是瞼板腺特發(fā)性無(wú)菌性慢性肉芽腫性炎癥，以往稱為霰粒腫。 瞼腺炎 ★定義：化膿性細(xì)菌侵入眼瞼腺體而引起的一種急性 炎癥。 視網(wǎng)膜： Retina 第四章，第七章： 【眼瞼、結(jié)膜病】 概述 ： ①瞼緣：瞼板腺開口 、淚點(diǎn)②瞼裂： 8mm③內(nèi)眥、外眥④淚阜⑤睫毛（ Zeis腺）（ Moll腺） 眼瞼分五層：①皮膚層：最薄柔②皮下組織層③肌層：眼輪匝肌、提上瞼肌、 Muller肌 ④瞼板層：瞼板腺⑤結(jié)膜層： 功能：覆蓋眼球前部，保護(hù)眼球 ： 炎癥、腫瘤、外傷、位置與功能異常、先天異常等 ：完整性、容貌 ，眼瞼的靜脈與面部的靜脈相互溝通，沒(méi)有靜脈瓣 ，化膿性感染容易回流進(jìn)入海綿竇。 鞏膜： Sclera。 視網(wǎng)膜中央靜脈： Central retinal vein。 視神經(jīng)乳頭： Optic disc。 睫 狀體： Ciliary body。 晶狀體： Crystalline lens。 后房： Posterior chamber。 上直?。?Superior rectus muscle。 瞼結(jié)膜： Palperbral conjunctiva。 Schlemm管： Canal of Schlemm。 虹膜： Iris。 角膜： Cornea。 上眼瞼： Upper eyelid。 淚液： Tear fluid。 排出管（淚腺）： Excretory duct。 ②視桿細(xì)胞在中心凹處缺乏，距中心凹 ，在 5mm左右最多，再向周邊又逐漸減少，感弱光（暗視覺(jué)）和無(wú)色視覺(jué)，受損時(shí)出現(xiàn)夜盲，其含有視紫紅質(zhì)，與維生素 A等代謝有關(guān)， 缺乏時(shí)則夜盲。 ①視神經(jīng)②視交叉③視束④外側(cè)膝狀體⑤視放射⑥視皮質(zhì) ★ 視信息的形成與傳遞 光感受器 雙極細(xì)胞 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，節(jié)細(xì)胞軸突即神經(jīng)纖維，沿視路將視信息傳遞到外側(cè)膝狀體，換元后傳向視中樞形成視覺(jué)。 6條直肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)完成雙眼單視、立體視覺(jué)。睫狀前動(dòng)脈在角膜緣 3－ 5mm處分出細(xì)小的鞏膜上支組成角膜緣周圍血管網(wǎng)并分布于球結(jié)膜，充血時(shí)稱：睫狀充血 。 ★ 分類： 三部分結(jié)膜和角膜在眼球前面形成一個(gè)以瞼裂為開口的囊狀間隙 —結(jié)膜囊 結(jié)膜血管來(lái)自眼瞼動(dòng)脈弓及睫狀前動(dòng)脈。 ※ 淚點(diǎn)：位于上下瞼緣內(nèi)側(cè)端乳頭狀突起，其上有一小孔。功能：保護(hù)眼球。成人眶深 4—5 cm，容積 25—28 ml。 ★ 眼附屬器 ①眼瞼 ②結(jié)膜 ③淚器 ④眼外肌 ⑤眼眶 眼眶及眼附屬器 眼眶 為四邊錐形的骨窩，其開口向前尖朝后，共有 7塊骨構(gòu)成，為額骨、蝶骨、篩骨、淚骨、顴骨、腭骨和上頜骨。因無(wú)血管，代謝緩慢，不能再生，營(yíng)養(yǎng)來(lái)自脈絡(luò)膜和房水。 ※房水的 循環(huán)途徑 ： ?小梁途徑（壓力依賴途徑）： 睫狀突上皮→后房→瞳孔→前房→前房角小梁網(wǎng)→ Schlemm管→鞏膜內(nèi)集合管→房水靜脈→ 鞏膜表層睫狀體前靜脈→體循環(huán) ?葡萄鞏膜途徑（非壓力依賴途徑）： 后房→前房→睫狀肌束→睫狀體上腔→脈絡(luò)膜上腔→鞏膜淺層組織 ?經(jīng)虹膜表面隱窩吸收 ?經(jīng)玻璃體和視網(wǎng)膜吸收 ★ 玻璃體 為透明的膠質(zhì) 體，充滿在玻璃體腔內(nèi)，前方為晶狀體，其他部分與視網(wǎng)膜和睫狀體相貼。前房中央深度 ，周邊部漸淺。 ★ 眼球內(nèi)容 ?眼內(nèi)腔：包括前房、后房和玻璃體腔 ?眼內(nèi)容：包括房水、晶狀體和玻璃體，與角膜一并稱為眼的屈光間質(zhì) ★ 房水 為眼內(nèi)透明液體，充滿前房與后房， 。 ② 視桿細(xì)胞：在中心凹處缺乏，距中心凹 ，在 5mm左右最多，再向周邊有減少，感弱光和無(wú)色視覺(jué)。視杯外層形成單一的視網(wǎng)膜色素上皮層，視杯內(nèi)層分化為視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層；二者之間有一潛在間隙，臨床上視網(wǎng)膜脫離即由此處分離 ※視網(wǎng)膜分層 視網(wǎng)膜共十層：分色素上皮層和神經(jīng)感覺(jué)層，神經(jīng)感覺(jué)層分九層 從外向內(nèi)依次為： ①視細(xì)胞層 ②外界摸 ③外顆粒層（外核層） ④外叢狀層 ⑤內(nèi)顆粒層（內(nèi)核層） ⑥內(nèi)叢狀層 ⑦神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層 ⑧神經(jīng)纖維層 ⑨內(nèi)界膜 ★ 光感受器 ① 視錐細(xì)胞：集中在黃斑區(qū)，感強(qiáng)光和色覺(jué)。 ①脈絡(luò)膜上腔 睫狀后長(zhǎng)、短動(dòng)脈及睫狀神經(jīng)于此經(jīng)過(guò) ②大血管層和中血管層： 視神經(jīng)附近的脈絡(luò)膜動(dòng)脈發(fā)出分支，這些分支在視神經(jīng)周圍形成血管環(huán)稱為Ｚ inn環(huán) ③脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層： 脈絡(luò)膜毛細(xì)血管－玻璃膜－視網(wǎng)膜色素上皮復(fù)合體④ Bruch膜 作用：供應(yīng)視網(wǎng)膜外層營(yíng)養(yǎng)，眼部溫度調(diào)節(jié)，眼球遮光和暗房的作用 內(nèi)層 視網(wǎng)膜 22 位置：前界位于鋸齒緣，后界位于視乳頭周圍，外面為脈絡(luò)膜，內(nèi)面為玻璃體； ★ 特點(diǎn)：①視乳頭 ： ② 黃斑部③凹部： 黃斑中心凹的底 150－ 200μ m ④中央小凹 ： 350 μ m⑤中心凹 ： 1500 μ m⑥旁中心凹 ：環(huán)繞黃斑邊緣的一條寬 ⑦中心凹周圍 ：圍繞超中心凹的一條寬 ※黃斑：位于后極部視網(wǎng)膜直徑約 2mm淺漏斗狀小凹陷區(qū) , 其中央有一小凹 —— 黃斑中心凹，視覺(jué)最敏銳部位。 脈絡(luò)膜 位置：前起鋸齒緣，后止于視乳頭周圍，介于視網(wǎng)膜與鞏膜之間 。 虹膜睫狀體： ?光反射：①直接對(duì)光反射②間接對(duì)光反射： 光－瞳孔－視網(wǎng)膜黃斑纖維－視神經(jīng)－視交叉（鼻側(cè)神經(jīng)纖維交叉，顳側(cè)神經(jīng)纖維不交叉）－視束－上丘臂－上丘和 頂蓋前區(qū)－同側(cè)和對(duì)側(cè)的第三神經(jīng)核－節(jié)狀神經(jīng)節(jié)－瞳孔括約肌。 ①無(wú)色素睫狀上皮，與視網(wǎng)膜的感覺(jué)部分相連接②色素睫狀上皮，色素較多 ③睫狀?。嚎v行、放射狀、環(huán)形 虹膜睫狀體 虹膜功能：根據(jù)外界光線通過(guò)瞳孔反射路，使瞳孔縮小或擴(kuò)大，以調(diào)節(jié)進(jìn)入眼內(nèi)光線。后 2/3薄而扁平，稱睫狀體平部。 ★ ③瞳孔開大 : 瞳孔開大肌 , 交感神經(jīng)支配 ★ ④瞳孔縮小 : 瞳孔括約肌 , 副交感神經(jīng)支配； 虹膜組織學(xué) ①基質(zhì)層：疏松的結(jié)締組織和色素細(xì)胞組成的框架網(wǎng)，瞳孔括約肌呈環(huán)形分布 （基質(zhì)內(nèi)色素細(xì)胞內(nèi)色素含量多少?zèng)Q定虹膜的顏色） ②色素上皮層：分為前后兩層，均含致密黑色素 前層形成瞳孔開大肌，后層色素上皮在瞳孔緣可向前翻轉(zhuǎn)呈一條窄環(huán)形黑色花邊，稱瞳孔領(lǐng) 睫狀體 形狀：寬約 67mm的環(huán)狀組織；位置： 位于虹膜與脈絡(luò)膜之間。 角膜緣 ——是角膜與鞏膜的移行區(qū)。 ③厚度為 —1 mm，直肌附著點(diǎn)最薄，視神經(jīng)周圍最厚 。 鞏膜 ①質(zhì)地堅(jiān)韌，呈乳白色，由致密而相互交錯(cuò)的纖維組成 。最透明組織 ④后彈力層 富有彈性，受損后可以由內(nèi)皮細(xì)胞分泌再生。 ②前彈力層 上皮細(xì)胞基底膜附著的基礎(chǔ)，無(wú)細(xì)胞。 ※角膜組織結(jié)構(gòu) （注意：具有再生功能的是第一層和第四層。 ③自我保護(hù)： 含有豐富感覺(jué)神經(jīng)，感覺(jué)十分敏銳，具有良好的自我保護(hù)和修復(fù)特性。 ★曲率半徑 ：前面 ， 后面 ；中央厚度 ， 周邊厚度約 1mm ④特點(diǎn)：無(wú)血管、透明、感覺(jué)敏銳⑤功能 : 保護(hù)眼內(nèi)容物、屈光間質(zhì) ★ 角膜功能 ①屈光作用：相當(dāng)于 43D凸透鏡。 外層 角膜 ①位置 ：位于眼球前極中央 ②形狀：略向前凸的透明橫橢圓形組織 ★ ③大?。撼赡昴行裕簷M徑 —12mm 縱徑 —11mm，女性較男性略小。 ?內(nèi)層 視網(wǎng)膜，是一層透明的膜，位于脈絡(luò)膜的內(nèi)側(cè)。前到后依次為：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜。兩者移行處為角鞏膜緣 作用：保護(hù)眼球內(nèi)組織，維持眼球形狀。眼前段：晶狀體（含）平面以前；眼后段：晶狀體平面以后 ★眼 球 壁 ?外層 由堅(jiān)韌的纖維組織所組成。垂直徑： 23mm。 第二章： 【眼科學(xué)基礎(chǔ)】 ★ 眼的組織解剖 ： 眼作為視覺(jué)器官是由眼球、視路和眼附屬器組成。 4： 本資料大篇幅的借鑒了往屆學(xué)長(zhǎng)學(xué)姐總結(jié)的資料，在此鳴謝。 2： ※為歷年考卷上出現(xiàn)的試題。 需說(shuō)明的其它問(wèn)題 ： 腹腔鏡設(shè)備需要增加錄像功能。 處理措施：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膀胱輸尿管損傷，應(yīng)在腹腔鏡下修補(bǔ)。 胃腸道損傷 處理措施：術(shù)中發(fā)現(xiàn)的破裂，可進(jìn)行腹腔鏡下或者開腹修補(bǔ)術(shù)；術(shù)中高度懷疑腸道損傷者，應(yīng)及時(shí)開腹探查。 處理措施：皮下氣腫可自行吸收，一般不需要特殊處理；氣胸或者器栓應(yīng)馬上體質(zhì)手術(shù)，輸液，吸氧，必要時(shí)穿刺排氣。 預(yù)防措施：掌握手術(shù)適應(yīng)癥，提高手術(shù)技術(shù)。 新技術(shù)新項(xiàng)目預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急處理預(yù)案： 穿刺并發(fā)癥：指腹腔鏡氣腹針或 Trocar 穿刺引起的機(jī)械性損傷。項(xiàng)目主要成員臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，分別進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)，實(shí)力雄厚。 [術(shù)后處理 ] 1）術(shù)后持續(xù)吸氧 6~8 小時(shí)； 2）預(yù)防性給予抗生素 1~3 天； 3）術(shù)后 1~3 天拔除腹腔引流管。 6）直視下拔除諸套管，確認(rèn)各戳口無(wú)活動(dòng)出血后解除氣腹。必要時(shí)放置腹腔引流。 4）牽引起闌尾，在其根部“開窗”，鈦夾夾閉或體內(nèi)、體外打結(jié)法結(jié)扎闌尾系膜及闌尾根部。 2）直視下置入操作套管：在左、右下腹部及下腹正中線上可置入 2~3 個(gè)穿刺套管。監(jiān)視器等儀器設(shè)備置于患者右膝水平，術(shù)者與扶鏡手站在患者左側(cè)，一助與器械護(hù)士站在患者右側(cè)。 [麻醉方法、病人體位、儀器設(shè)置與手術(shù)人員站位 ] 通常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。 腹腔鏡闌尾切除術(shù) [手術(shù)指征 ] 1）懷疑闌尾炎的右下腹痛患者，特別是尚未生育的女性； 2）病態(tài)肥胖的闌尾炎病人； 3） 需行其它腹腔鏡手術(shù)的慢性闌尾炎患者； 4） 經(jīng)常出差或要到醫(yī)療條件差的地方去工作 的慢性闌尾炎患者； 5） 診斷明確的急、慢性闌尾炎病人主動(dòng)要求行腹腔鏡手術(shù)者。 3）放置腹腔引流的指征 A 術(shù)中分破膽囊造成手術(shù)野污染者； B 膽囊周圍粘連較重、分離面較廣泛、或膽囊床分離較深者； C 伴發(fā)糖尿病、高血壓、或凝血功能較差者。 [注意事項(xiàng) ] 1）膽囊管增粗和 /或水腫時(shí)的處理 A 先用可吸收線或較粗的絲線結(jié)扎膽囊 管近端，必要時(shí)予以縫扎； B 距近端結(jié)扎線 2~3mm 以遠(yuǎn)用稍細(xì)些的絲線結(jié)扎第二道，也可施夾處理。 7）檢查戳口、解除氣腹：直視下確認(rèn)諸戳口無(wú)活動(dòng)出血后，緩慢解除氣腹。充分沖洗手術(shù)野，仔細(xì)檢查肝門及膽囊床有無(wú)活動(dòng)出血或膽汁滲漏。 5）取出膽囊標(biāo)本：將完整切除的 膽囊標(biāo)本直接或裝入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)臍部戳口取出。分離過(guò)程中如發(fā)生抓破或分破膽囊，則及時(shí)吸除外溢的膽囊內(nèi)容物并處理破口，然后認(rèn)真沖洗膽汁污染過(guò)的手術(shù)野以盡可能減少其污染范圍和時(shí)間，散落結(jié)石應(yīng)裝袋取出。在近、遠(yuǎn)端施夾或結(jié)扎的中遠(yuǎn) 1/3 處剪斷膽囊管。此后，膽囊頸向膽囊管衍變的“唯一管征”則清晰可辨。先在膽囊管遠(yuǎn)端盡量在膽囊 膽囊管交界處施夾，以盡可能減少膽囊內(nèi)結(jié)石或脫落之息肉被擠至膽管的機(jī)會(huì)。然后分別向上外、下外牽引膽囊底和膽囊頸部。將病人體位搖至頭高、右側(cè)高后，直視下置入劍突下 5 或 10mm 穿刺套管作為主操作孔，右側(cè)肋 緣下和腋前線上置入兩枚 5mm 穿刺套管，引入 5mm 抓鉗。 [操作方法及程序 ] 1）造氣腹并置入穿刺套管：臍上緣或臍下緣做一 1~ 皮膚切口， Veress氣腹針常規(guī)造氣腹，使腹內(nèi)壓達(dá)到設(shè)定的 10~15mmHg。監(jiān)視器等儀器設(shè)備置于患者右肩水平，如有條件也可在左肩水平另放一臺(tái)監(jiān)視器。 [麻醉方式、病人體位、儀器設(shè)置與手術(shù)人員站位 ] 一般采用