住院醫(yī)師消化疾病夜班臨床處理手冊-文庫吧資料
2024-09-01 09:21本頁面
【正文】 和鏈球菌 ? 治療選擇三代頭孢（如：頭孢噻肟、頭孢曲松） ? 輸白蛋白糾正低蛋白血癥 ? 對于高危病人（腹水中總蛋白 或有 SBP 既往史），可以給予環(huán)丙沙星 750mg qw預(yù)防 SBP 4. 慢性肝病的 ChildPugh肝功能分級 分值 1 2 3 腦病分級 無 12級（輕度意 識紊亂 /嗜睡） 34級（明顯意 識紊亂 /昏迷） 膽紅素（ mg/dl） 1.5 腹水 無 早期、易控制 難控制 白蛋白（ g/dl） 3.5 PT（ 對照幾秒） 4 46 6 該分級不適用于膽汁淤積性肝病（如原發(fā)性膽汁性肝硬化） ChildPugh肝功能分級對于預(yù)后的意義 總分 分級 1年、 2年生存率 56 A 100% ，85% 79 B 80%， 60% 1015 C 45%， 35% 腹水 1. 因 SBP 的表現(xiàn)常不典型，因此對于住院的肝硬化合并腹水的病人應(yīng)放寬診斷性腹穿的指征 2. 鑒別診斷： 腹水產(chǎn)生的機(jī)制： ? 靜水壓升高（門靜脈壓）：包括心源性（右心衰、縮窄性心包炎）和非心源性（布 加氏病、肝硬化等） ? 滲透壓降低：血漿白蛋白保留或合成能力的減弱，導(dǎo)致低白蛋白血癥 ? 毛細(xì)血管通透性增加：結(jié)核和腹膜腫瘤導(dǎo)致淋巴管的阻塞 ? 混合性：胰腺炎 3. 血清－腹水白蛋白梯度（ SAAG）＝血清 ALB－腹水 ALB。因此，對于肝硬化合并腹水的病人應(yīng)放寬行診斷性腹穿的指征 ? 危險(xiǎn)因素：低蛋白腹水、膽紅素 、消化道出血（ 20%的消化道出血病人入院時(shí)同時(shí)合并 SBP）、泌尿系感染、導(dǎo)管置入、SBP 既往病史（ 40%的病人會在 6 個(gè)月內(nèi)再發(fā)）。但實(shí)際上只有 70%有發(fā)熱， 60%有腹痛， 50%發(fā)生腦病。合并其他CTD ? 2型：抗肝 /腎微粒體 1型抗體（抗 LKM1） ? 3型：抗 可溶性肝抗體（抗 SLA） ? 肝臟活檢是金標(biāo)準(zhǔn) 2. 重疊綜合征 ? 自身免疫性肝炎 +PBC或原發(fā)性硬化性膽管炎 3. 治療 ? 適應(yīng)癥： ALT 超過正常上限 10 倍 +AST 超過正常上限 5倍 +?球蛋白超過正常上限 2倍 ? 強(qiáng)地松 177?？?HCV陽性；慢性感染＝抗HCV及 HCV RNA均陽性 ? 抗病毒治療（ ALT 增高 amp。符合標(biāo)準(zhǔn) 12條病死率為 1%， 34條病死率為 15%， ≥6條病死率接近 100% 入院時(shí) 48 小時(shí)后 非膽源性胰腺炎 年齡 55歲 Hct 下降 10% WBC16 BUN 升000 高 5mg/dl 血糖 200mg/dl Ca++8mg/dl LDH350U/L PaO260mmHg AST250U/L 堿缺乏 4mM 液 體 需要 6L 膽源性胰腺炎 年齡 70歲 Hct 下降 10% WBC18000 BUN 升高 2mg/dl 血糖 220mg/dl Ca++8mg/dl LDH400U/L 堿缺乏 4mM AST250U/L 液 體 需要 4L 5. CT 分級標(biāo)準(zhǔn) 分級 CT 表現(xiàn) A 正常 B 胰腺實(shí)質(zhì)改變，腺體局部或彌漫性腫大 C 胰腺實(shí)質(zhì)或周圍炎性改變，胰周輕度滲出 D 除 C 外，胰周滲出明顯，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)區(qū)域積液 E 胰腺內(nèi)外廣泛積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫 肝炎 病毒性肝炎 1. 甲型病毒肝炎 ? 糞口傳播 ? 潛伏期： 26周 ? 無慢性期 ? 診斷：抗 HAV IgM陽性 2. 乙型病毒肝炎 ? 經(jīng)性交、輸血、垂 直途徑和生活密切接觸傳播 ? 潛伏期： 26月 ? 肝外表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性多動脈炎，乙肝相關(guān)性腎炎（血清 HBsAg 陽性 +尿檢異常 +腎活檢發(fā)現(xiàn) HBsAg抗原在 GBM上沉積） ? 慢性：多見于幼年或嬰兒期感染 ? 診斷 HbsAg HbsAb HbcAb HbeAg HBeAb 急性感染 + － IgM+ + － 窗口期 － － IgM+ ? ? 恢復(fù)期 － + IgG+ － ? 慢性肝炎（有復(fù)制） + － IgG+ － － 慢性肝炎（無復(fù)制） + － IgG+ － + 接種后 － + － － － ? 治療：急性期支持治 療 ? 慢性肝炎（ HbsAgamp。對于持續(xù)發(fā)熱的病人，可以考慮 CT 引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢進(jìn)行革蘭染色確定病原菌。泰能具有最高的胰腺穿透性和組織濃度，是經(jīng)驗(yàn)性抗感染的首選抗生素。先選擇要素飲食，推薦早期置入空腸營養(yǎng)管開始腸內(nèi)營養(yǎng) ? 充分補(bǔ)液，因體液容易轉(zhuǎn)移和儲留在第三間隙 ? 鎮(zhèn)痛用杜冷?。▎岱瓤梢?Oddi括約肌痙攣，應(yīng)與阿托品合用），但是大劑量杜冷丁可能會引起癲癇發(fā)作 ? 應(yīng)該嚴(yán)格把握抗生素的指征，只有在膽源性胰腺炎，重癥胰腺炎或出現(xiàn)胰腺壞死時(shí)才使用抗生素 ? 出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)病變時(shí)，查動脈血?dú)夂托仄?，警?ARDS。胰腺 CT有助于區(qū)別水腫和壞死，以及正確分級 ? 輕
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