住院醫(yī)師風(fēng)濕性疾病夜班臨床處理手冊-文庫吧資料
2024-09-01 09:21本頁面
【正文】 素（沖擊治療， MP 1g/d3d）和免疫抑制劑 ? 鞘內(nèi)注射： MTX 1020mg+地松米松 1020mg，每周 1次，一般可重復(fù) 4次。每小時(shí)服用 ，直至疼痛緩解、出現(xiàn)胃腸道中毒癥狀（如腹瀉等）、或達(dá) 6mg的最大劑量 ? 糖皮質(zhì)激素：關(guān)節(jié)內(nèi)注射或口服激素，可用于嚴(yán)重的急性發(fā)作或無法耐受 NSAIDs 的病人 ? 急性發(fā)作時(shí)服用別嘌呤醇會(huì)使痛風(fēng)癥狀惡化 6. 預(yù)防 ? 改變生活方式：改變飲食；水化；戒酒和停用誘發(fā)痛風(fēng)的藥物 ? 控制危險(xiǎn)因素：高血壓、肥胖、高脂血 癥和酗酒者 ? 別嘌呤醇：用于尿酸產(chǎn)生過多、痛風(fēng)石形成和腎結(jié)石的病人；300mg口服 Qd，根據(jù)腎功能不全和年齡對調(diào)整劑量 ? 丙磺舒：用于腎小球?yàn)V過濾正常、尿酸排泄減低、無腎結(jié)石病史的病人；起始劑量為 500 毫克口服 Bid，逐漸加量至控制尿酸濃度到 45mg/dl ? NSAIDs：在降尿酸治療的初期，可用于預(yù)防復(fù)發(fā)。尿酸鈉晶體為雙折射陽性的針形晶體，可與假性痛風(fēng)（焦磷酸鹽結(jié)晶）鑒別 ? 細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng)：找到尿酸晶體并不能排除合并感染性關(guān)節(jié)炎的可能！ WBC 通常為 5,00080,000，以中性粒細(xì)胞為主 5. 急性期治療 ? NSAIDs（如吲哚美辛 2550mg 口服 Tid）可快速起效；起始就應(yīng)選擇 NSAID的最大劑量 ? 秋水仙堿： 48h 內(nèi)止痛。例如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)骨缺損如同穿鑿或蟲蝕狀，邊緣骨質(zhì)硬化 ? 軟組織（ Soft tissue）和指甲： 注意腫脹軟組織的分布，有無銀屑病常見的指甲甲板肥厚，硬皮病常見的硬指征象 ? 病變的發(fā)展速度（ Speed）： 化膿性關(guān)節(jié)炎可迅速破壞受累關(guān)節(jié)，而 RA平均需 23年方出現(xiàn)骨質(zhì)破壞 經(jīng)驗(yàn)： 給關(guān)節(jié)炎病人開影像學(xué)檢查時(shí)，不要忘了行下肢承重關(guān)節(jié)（髖、膝和踝關(guān)節(jié)）的 X片檢查以了解有無關(guān)節(jié)間隙變窄。軟骨鈣化是假性痛風(fēng)的典型表現(xiàn) ? 軟骨間隙（ Cartilage space）： 對稱性均勻的關(guān)節(jié)軟骨間隙變窄是炎癥性病變的典型表現(xiàn)，承重關(guān)節(jié)受力部位的局灶性或不均勻性關(guān)節(jié)間隙喪失是骨關(guān)節(jié)炎的標(biāo)志 ? 受累關(guān)節(jié)的分布（ Distribution）： RA通常為對稱性關(guān)節(jié)受累，而血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病則多為非對稱性。對既往有精神意識(shí)狀態(tài)異常史的病人更應(yīng)如此 SLE 大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療 1. 適應(yīng)癥： 原則上 SLE導(dǎo)致的任何嚴(yán)重急性內(nèi)臟功能損害都是沖擊治療的適應(yīng)癥，以下情況應(yīng)考慮沖擊治療 ? 狼瘡腦病 ? 急性腎功能衰竭（除外腎前和腎后因素） ? 急性狼瘡肺炎 ? 大量心包積液 ? 重度血小板減少癥 ? 急性重 度溶血 2. 相對禁忌癥 ? 活動(dòng)性感染 ? 活動(dòng)性消化道出血 ? 青光眼 ? 未控制的糖尿病 ? 嚴(yán)重心力衰竭 3. 沖擊治療的相關(guān)準(zhǔn)備工作 ? 了解有無禁忌 ? 向家屬交待病情 ? 胸片檢查 ? 詢問有無精神疾病的家族史 ? 注意監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是血鉀和血糖，控制出入量 ? 密切注意病人的體溫和神志 原因未明的 ANA陽性診斷思路 1. 病史和查體： 尋找結(jié)締組織病相關(guān)癥狀和體征，尤其注意排查隱匿的干燥綜合征（詳見風(fēng)濕性疾病問診要點(diǎn)） 2. 復(fù)查 ANA（包括熒光核型和滴度）并篩查抗 ENA： ANA 滴度 ≥1:160或同時(shí)存在疾病特異性自身抗體時(shí)通常說明 ANA 陽性有臨床意義 3. 尋 找免疫激活的證據(jù) ? 血常規(guī)： 是否有慢性病貧血 /溶貧？粒細(xì)胞減少？血小板減少？ ? ESR、 CRP、 蛋白電泳： 有無急性期蛋白？有無高球蛋白血癥？ ? 補(bǔ)體（ C C4）： 是否有低補(bǔ)體血癥？ ? 肝酶： 如有升高，需警惕自身免疫肝炎 ? RF、 RPR（假陽性） 、 APTT（延遲提示可能存在狼瘡抗凝物） ? 尿常規(guī)、電解質(zhì)和血肌酐 如果上述檢查異常，則提示 ANA 與潛在的自身免疫病有關(guān)，需要對病人進(jìn)行密切監(jiān)測和更全面的檢查。 4. 消化道出血危險(xiǎn)評價(jià)： 治療前應(yīng)查便潛血、血常規(guī)，尤其注意 MCV水平 5. 心血管事件危險(xiǎn)評價(jià)： 治療前詢問有無胸痛、胸悶癥狀，測量血壓并檢查有無外周水腫。查胸片和 PPD試驗(yàn) 2. 糖耐量評價(jià)： 沖擊前查空腹血糖即已足夠，注意在激素應(yīng)用期間定期監(jiān)測血糖水平 3. 骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)評價(jià)： 行骨密度檢查。 ? 心肺： 呼吸困難、咳嗽、咯血、胸膜性或心包性胸痛、浮腫、運(yùn)動(dòng)耐量下降、 PE、肺高壓表現(xiàn) ? 胃腸道： 反流、吞咽困難、腹痛、腹瀉、便血、黃疸 ? 腎臟： 蛋白尿、結(jié)石、夜尿、少尿 ? 血液： WBC↓、 Hb↓、 PLT↓、流產(chǎn)、骨痛、不明原因的 DVT 或 PE、血清學(xué)異常 ? 神經(jīng)： 多神經(jīng) /多發(fā)單神經(jīng) /周圍神經(jīng)疾病、精神病、認(rèn)知障礙、頭痛、視力、肌無力、 TIA/卒中、抽搐 ? 內(nèi)分泌： 甲亢 /甲減、腎上腺軸異常表現(xiàn) ? 既往： 結(jié)核、乙肝 /丙肝、用藥史。死于感 染的病人要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于死于基礎(chǔ)風(fēng)濕性疾病的病人 風(fēng)濕性疾病問診要點(diǎn) ? 一般按時(shí)間順序展示癥狀的進(jìn)展 ? 關(guān)節(jié)： 表現(xiàn)（紅、腫、痛、活動(dòng)受限）、部位（單 /寡 /
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