門診病歷檢查管理規(guī)定(參考版)
2024-11-04 12:47本頁面
【正文】 （十一）住院病歷原則上永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。（九）病案在調(diào)用、調(diào)閱期間，一律不得涂改、填寫、換頁或丟失，否則由調(diào)用和查詢者承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；病案調(diào)用和查詢者應(yīng)對(duì)患者的病例資料保密，不得將患者的資料外泄。（八）公安局、檢察院、法院因案件審理需要調(diào)閱或復(fù)印病歷，須持單位介紹信、出示工作證或身份證，方可辦理。醫(yī)務(wù)處有權(quán)調(diào)用全院病歷，科主任有權(quán)調(diào)用本科室病歷，醫(yī)師有權(quán)調(diào)用所管轄患者病案。（五）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和泄露患者的隱私。（三）保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。建立保護(hù)病案及安全制度和應(yīng)急預(yù)案。（二）加強(qiáng)病案及信息安全管理病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。二個(gè)工作日回歸率＜95%，每下降1%，給予500元經(jīng)濟(jì)處罰。（十）院科兩級(jí)住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無丙級(jí)病歷。（九）每份病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)分為100分，考評(píng)結(jié)果：≥95%分為優(yōu)秀病歷，≥85分為合格病歷，＜85分為不合格病歷。（六）病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。（四）患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案室達(dá)≥95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案室100%。（二）醫(yī)務(wù)處向每一位臨床醫(yī)師發(fā)放《病歷書寫基本規(guī)范》，并定期組織學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》；書寫的電子病歷符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本書寫規(guī)范》。二、病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的監(jiān)督和質(zhì)控以醫(yī)療核心制度為中心、病歷質(zhì)量考評(píng)為標(biāo)準(zhǔn)。《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。同時(shí)，病歷在健康保險(xiǎn)、遺產(chǎn)繼承、傷殘鑒定、傷害索賠等民事、刑事案件的訴訟中，是一種非常重要的書證材料。一、病歷（案）管理的重要性病歷是有關(guān)病人健康情況的文獻(xiàn)資料，包括患者本人或他人對(duì)其病情的主觀描述，醫(yī)療人員對(duì)病人的客觀檢查結(jié)果、病情分析、診療過程、轉(zhuǎn)歸情況的記錄與之相關(guān)的具有法律意義的文件。本辦法解釋權(quán)在門診部。平時(shí)到各科門診隨機(jī)抽查就診人員，考查主要內(nèi)容是有無門診病歷和病歷質(zhì)量。輸液區(qū)病歷管理參考以上要求。本項(xiàng)最多扣2分急診科搶救
職業(yè)教育相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1