【正文】 每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每個(gè)月檢查的存在題目以季度書面總結(jié)報(bào)院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在題目提出大家討論，提出整改方案，以延續(xù)改進(jìn)。12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點(diǎn)，延續(xù)改進(jìn)。10月份：①回檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書寫。疑問病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。9月份：病程記錄方面。②第二季度討論病例（疑問、死亡討論記錄）。7月份：①談話制度方面。5月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；公道用血，輸血前后的病程分析記錄。2月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理職員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄，3月份：對(duì)住院30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核對(duì)有沒有評(píng)價(jià)記錄。促使大家重視并相互催促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，到達(dá)進(jìn)步病歷質(zhì)量的目的。科室病歷質(zhì)控員每個(gè)月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在題目及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)管理小組。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相干質(zhì)控職員）監(jiān)控。加強(qiáng)知情談話制度管理，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操縱、醫(yī)治、用藥談話，輸血同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、交***制度等。健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成病床使用率≥92%均勻住院日≤14天進(jìn)院三日確診率≥90%進(jìn)出院診斷符合率≥95%住院危重病人搶救成功率≥85%三基考核合格率＝100%（75/100分）門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）1甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷1醫(yī)療裝備，儀器完好率≥100%1急救儀器，藥物完好率＝100%1抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。每個(gè)月召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為?？剖屹|(zhì)控小組對(duì)每位管床醫(yī)師運(yùn)行病例進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，科室質(zhì)控員對(duì)出院病人的病例二級(jí)質(zhì)量控制。病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為100分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于70分為合格，每月定期公示。四、考核及獎(jiǎng)懲：對(duì)需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例，每日登記在冊(cè)，專人督導(dǎo)。1嚴(yán)格落實(shí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，指導(dǎo)臨床對(duì)血液制品的合理使用，對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理。1醫(yī)療器械管理,各個(gè)醫(yī)療器械由專人管理，責(zé)任到人。1規(guī)范醫(yī)療文件書寫，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行初評(píng)，科主任把關(guān)，達(dá)甲級(jí)病例后方可送病案室。1落實(shí)手衛(wèi)生制度，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。1落實(shí)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)到位，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。規(guī)范抗生素合理應(yīng)用，堅(jiān)決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素，一旦查出嚴(yán)懲不貸。加強(qiáng)腦梗塞單病種管理，統(tǒng)一管理流程，應(yīng)用到日常工作中，嚴(yán)格按照“缺血性腦血管病治療指南”，規(guī)范治療。三基三嚴(yán)培訓(xùn)，由科主任督導(dǎo)，帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴(yán)的培訓(xùn)、考核、每個(gè)月實(shí)現(xiàn)閉卷考試，合格率達(dá)100%，不合格者待崗。二、質(zhì)量管理目標(biāo) 1 2 3 4 5 醫(yī)療核心制度落實(shí)率 100% 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間 ≤10分鐘 三基三嚴(yán)技術(shù)操作考核合格率 100% 平均住院日 ≤15天 住院患者危重比 ≥15% 7 8 9 10 11 12 13 臨床路徑管理 按醫(yī)務(wù)科要求 住院單病種管理 按醫(yī)務(wù)科要求 大額醫(yī)療費(fèi)用患者病情分析率 100% 住院超30天患者病情分析率 100% 入出院診斷符合率 ≥95％ 臨床主要診斷符合率 ≥60％ ct檢查陽性率 ≥60％mri檢查陽性率 ≥60％ 15 16 17 18 19 大型x光機(jī)檢查陽性率 ≥50％ 住院危重患者搶救成功率 ≥80％ 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90％藥品收入占醫(yī)療總收入比例 ≤45％ 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60% 20 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 21 22 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在 40ddd以下 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30% 23 開展成分輸血比例 ≥85％ 24 輸血適應(yīng)征合格率 ≥90％營養(yǎng)食堂患者就餐率 ≥70% 26 27 28 29 30 31 32 患者各類知情同意書簽署率 100% 死亡病例討論、疑難病例討論率達(dá)到 100% 甲級(jí)病歷率 ≥90％ 危重患者訪視率 100% 住院患者隨訪率 ≥80% 不良事件報(bào)告率 ≥95% 各種檢查申請(qǐng)單合格率 ≥90％ 33 護(hù)理核心制度落實(shí)率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床使用率 8593% 36 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥90％ 38 危重患者護(hù)理合格率 ≥90％ 39 護(hù)理技術(shù)操作合格率 ≥95% 40 患者身份識(shí)別正確率 100% 41 患者病情評(píng)估率 100% 42 用藥正確率100%輸血操作合格率100% 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100% 醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運(yùn) 符合醫(yī)院要求門診處方書寫合格率 ≥95％ 門診病歷書寫合格率 ≥90％ 法定傳染病報(bào)告率 100% 門診三次確診率 ≥90％嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不無故推諉患者 100% 門診患者滿意度 ≥90％ 醫(yī)院感染發(fā)生率 同比下降或合理醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率 ≥96％ 出院患者滿意度 ≥90％大型醫(yī)療設(shè)備安檢率 100% 消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時(shí)，完好率 100% 57 衛(wèi)生達(dá)標(biāo) 95分 58 新開展新技術(shù)、新項(xiàng)目不少于2項(xiàng) 59 人才培養(yǎng)：2013年送出1人外出進(jìn)修三、落實(shí)措施：組織學(xué)習(xí)并落實(shí)各項(xiàng)法律、法規(guī)，特別是核心制度，定期由科主任及護(hù)士長組織將各項(xiàng)法律、法規(guī)及各項(xiàng)核心制度講解，使每個(gè)人對(duì)其有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)并將其制度化，并定期考核。貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。根據(jù)醫(yī)院《保定市第二中心醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)計(jì)劃和年終總結(jié)，完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。七、正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強(qiáng)的書證作用，在醫(yī)療糾紛中是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能，嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法，加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。通過落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長鳴。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。四、各職能科根據(jù)各自的要求制訂考核的標(biāo)準(zhǔn)。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、公衛(wèi)科主任、醫(yī)技技、藥劑質(zhì)科主任、護(hù)士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每季檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)?？平炭疲嚎剖业臉I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)考核管理及科室的教學(xué)管理。輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。病例討論（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。② 患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍 ③手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ④術(shù)前準(zhǔn)備 ⑤ 臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術(shù)等。抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。質(zhì)控科：對(duì)住院30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無評(píng)價(jià)記錄。知情同意制度方面談話：手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。（三）落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn) 每周安排一次一個(gè)科室的業(yè)務(wù)查房，各職能科室相應(yīng)檢查重點(diǎn)： 醫(yī)務(wù)科：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤?？剖也v質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。各科每月召開會(huì)議，對(duì)存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成病床使用率≥92% ；平均住院日≤14天 ；入院三日確診率≥90% ；術(shù)前平均住院日≤4天；入出院診斷符合率≥90%住院危重病人搶救成功率≥85%手術(shù)前后診斷符合率≥90%臨床與病理