【正文】 。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)又是工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)情況與醫(yī)療保險(xiǎn)一并考核。對考核成績優(yōu)良的單位發(fā)給獎牌并給予適當(dāng)物質(zhì)獎勵(lì)；對考核檢查不合格的單位，由勞動保障行政部門依據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定作出處理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定點(diǎn)資格后，勞動保障行政部門在一年內(nèi)不再受理其定點(diǎn)資格申請。第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，并由勞動保障行政部門依據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定予以處理。第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的管理和維護(hù)，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸相關(guān)信息。第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對外配處方的管理,參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店購藥的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在處方上加蓋外配處方專用章。第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況有變動的，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目屬于《項(xiàng)目目錄》內(nèi)的，經(jīng)勞動保障行政部門核準(zhǔn)后納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶８骷壭l(wèi)生行政部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品占業(yè)務(wù)收入的比例要建立考核制度，并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用所占比例逐年下降。按規(guī)定實(shí)施藥品集中招標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)必須執(zhí)行該政策。二級（含）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專門的科（室）管理，并配備專職人員管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)保管理的責(zé)任科（室），并配備熟悉醫(yī)保政策、崗位相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)變更名稱、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、法定代表人（負(fù)責(zé)人）和執(zhí)業(yè)范圍的，應(yīng)在批準(zhǔn)變更后的15個(gè)工作日內(nèi)向勞動保障行政部門備案。第十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單由勞動保障行政部門向社會公布，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放統(tǒng)一制作的“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌。第十條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，符合下列條件的，經(jīng)勞動保障行政部門審核確認(rèn)后，可納入其所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算范圍，為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)：（一）與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于同一財(cái)務(wù)核算單位；（二）藥品由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一配送；（三）工作人員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聘用；（四）計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)網(wǎng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況及醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況，決定是否與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可決定是否與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后，應(yīng)向勞動保障行政部門備案，勞動保障行政部門應(yīng)監(jiān)督雙方協(xié)議履行情況。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收確認(rèn)具備開展醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)條件后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。第八條經(jīng)確認(rèn)具備定點(diǎn)資格并要求開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)做好下列準(zhǔn)備工作：（一）建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)和工作制度，并配備相應(yīng)的管理人員；（二）按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求建立獨(dú)立的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；（三）建立獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫，對《藥品目錄》內(nèi)藥品、《項(xiàng)目目錄》內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等醫(yī)保相關(guān)信息實(shí)行單獨(dú)管理；（四）組織醫(yī)保相關(guān)政策、業(yè)務(wù)的內(nèi)部培訓(xùn)。本辦法施行前已取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其定點(diǎn)資格有效期自本辦法施行之日起計(jì)算。第七條勞動保障行政部門在受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請后，應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的總體規(guī)劃和本辦法第五條規(guī)定的條件對其進(jìn)行審核，在受理之日起60個(gè)工作日內(nèi)作出是否具備定點(diǎn)資格的確認(rèn)，并書面通知申請單位。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點(diǎn)資格，除符合上述條件外，還應(yīng)具備實(shí)際開放床位數(shù)達(dá)50張以上、正式營業(yè)一年以上、床位利用率達(dá)60%以上的條件。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的獨(dú)立核算的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，應(yīng)獨(dú)立申請定點(diǎn)資格。勞動保障行政部門應(yīng)根據(jù)上述原則及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)容量等對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量實(shí)行總量控制，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局、服務(wù)質(zhì)量以及參保人員需求變化等進(jìn)行調(diào)整。第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)定點(diǎn)資格由勞動保障行政部門審查確認(rèn)。第二條本辦法適用于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。第二十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書樣式由勞動保障部制定。第十七條 勞動保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。第十六條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。第十五條 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要如強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專兼職管理人員，與社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。第十三條 參保人員在不同等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例可有所差別，以鼓勵(lì)參保人員到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。第十二條 參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。協(xié)議有效期一般為１ 2 年。第十條 參保人員對選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在１年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇３至５家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括ｌ至２家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括一。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。第六條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料： 一二三執(zhí)業(yè)許可證副本； 大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等 四五六，以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 由勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。第四條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請定點(diǎn)資格： 一二三綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院； 中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院所；綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部； 四五六診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室； 專科疾病防治院所、站；經(jīng)地級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。第二條 本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并經(jīng)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方所有。第六十三條 本協(xié)議未盡事宜，甲、乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。第六十二條 甲、乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方（協(xié)議明確立即終止的除外）。第六十條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家省市法律、法規(guī)、規(guī)范性文件有調(diào)整的，甲、乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議。第八章 附 則第五十九條 本協(xié)議有效期自2017年5月 1日至2018年4月31日止。對乙方違規(guī)當(dāng)事人，甲方按相關(guān)規(guī)定實(shí)行醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師積分管理，視情節(jié)輕重，暫?；蜃N醫(yī)保服務(wù)資格，進(jìn)行限期整改。（十）其他嚴(yán)重違規(guī)行為的。（七）將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體承包或部分承包給其他單位或個(gè)人經(jīng)營的。（五）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入本單位進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的。（三）為參保人員提供虛假財(cái)務(wù)票據(jù)、醫(yī)療文書或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用等方式，騙取醫(yī)?；鸬摹５谖迨鶙l 乙方在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)有下列情形之一的，甲方有權(quán)單方面立即給予解除本醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回：（一）不具備《臺州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》第七條規(guī)定的條件。乙方按要求整改后，經(jīng)甲方驗(yàn)收合格的，繼續(xù)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。（十七）被告誡處理兩次的。（十五）乙方的名稱、法人代表、醫(yī)療服務(wù)范圍等發(fā)生變更，未在變更后15日內(nèi)向甲方履行變更備案手續(xù)的。（十三）要求參保人員在住院期間到門診或另設(shè)自付賬號交費(fèi)。(十一)無正當(dāng)理由故意滯留參保人員醫(yī)保證歷本、社會保障卡的。（九）未建立藥品、醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺賬或臺賬不能做到帳帳相符、帳實(shí)相符的；醫(yī)保藥品庫、診療目錄庫對照管理混亂的。（七）違反用藥管理規(guī)定，超限定使用范圍及適應(yīng)癥用藥，無指征超療程或超劑量用藥等，藥品收費(fèi)違反有關(guān)規(guī)定的。（五）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)的。（三）發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的。第五十五條 乙方在協(xié)議服務(wù)期內(nèi)有下列情形之一的，甲方給予責(zé)令限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用和暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議16個(gè)月等處理，對已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回：（一）未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的。(十)不按要求管理社會保障PSAM卡和讀卡機(jī)具，未按要求上傳社會保障PSAM卡內(nèi)置信息的。(八)隨意更改醫(yī)療機(jī)構(gòu)端醫(yī)保前置機(jī)系統(tǒng)參數(shù)，或經(jīng)查發(fā)現(xiàn)上互聯(lián)網(wǎng)的。(六)未按規(guī)定實(shí)時(shí)上傳符合統(tǒng)一規(guī)范的疾病診斷、藥品（包括名稱、劑型、規(guī)格、用法用量等）、醫(yī)療服務(wù)情況以及醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)信息等，經(jīng)提醒仍不改正的。(四)住院病人入院48小時(shí)后，病歷資料缺少入院記錄、首次病程錄、醫(yī)囑等項(xiàng)的，或住院期間無醫(yī)囑、無用藥記錄3天以上的。(二)拒絕提供完整的藥品、醫(yī)用材料等“購、銷、存”信息的。解決不了的，可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級人力社保行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。第五十二條以上醫(yī)保系統(tǒng)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算主系統(tǒng)、一卡通系統(tǒng)、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)等其它一切為開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作開發(fā)的系統(tǒng)。第五十一條乙方必須采取必要的安全措施保證服務(wù)器、前置