【正文】 以上政策執(zhí)行時間：2013年1月1日揭西縣人力資源和社會保障局聯(lián)系電話：5591251揭西縣社會保險基金管理局聯(lián)系電話：5581823。（三）報銷限額參保人累計可報銷的住院、門（急）診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費(fèi)用限額（含大額補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)支付的限額）為16萬元，其中，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實(shí)際報銷6萬元，超6萬元以上部分由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險按75%比例賠付，累計實(shí)際賠付限額10萬元。（3）在本市或市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報銷比例分別為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。（二）報銷比例（1）本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報銷比例分別為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。（4）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，實(shí)行零起付。參保人在定點(diǎn)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額6萬元以下的由個人、統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)，具體如下：（一）起付標(biāo)準(zhǔn)（1）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元；（2）市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（我市在市外確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院300，二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院600元；參保人當(dāng)年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為400元。若因病情需要，確須使用自費(fèi)藥品、貴重材料、自費(fèi)診療項目的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須向患者或其家屬說明并經(jīng)患者或其家屬簽名確認(rèn)，費(fèi)用由患者個人承擔(dān)，醫(yī)療保險基金不予支付。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障事務(wù)所應(yīng)于每月15日、30日將轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用匯總后報送縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在20個工作日內(nèi)支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。出院時只須結(jié)清個人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用（含住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險支付范圍以外的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)和個人按比例自付部分）；其余部分醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與縣社保局結(jié)算；參保人異地住院或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，仍按原辦法執(zhí)行。必須持本人身份證、《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（危、急病人不受此限制）；（三）醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時結(jié)算。以上所需復(fù)印件，由定點(diǎn)醫(yī)院專職人員校對與原件無誤后，原件退還參保人。三、參保人住院申報程序、住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)（一）參保人就醫(yī)實(shí)行住院申報制度。醫(yī) 療 待 遇一、享受醫(yī)保待遇條件參保人按繳費(fèi)后，享受繳費(fèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。帶齊以上資料，城鎮(zhèn)居民的到社區(qū)（居委）辦理，農(nóng)村居民到村委辦理。近期免冠彩照1張（1寸）；以前已參保的，還應(yīng)攜帶原《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》。農(nóng)村戶籍的五保戶、低保對象、優(yōu)撫對象參保需個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由縣財政和社會醫(yī)療救助金分擔(dān)。二、繳費(fèi)辦法、標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)時間（一）繳費(fèi)辦法：城鄉(xiāng)居民按（112月）繳納醫(yī)療保險費(fèi)；（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險每人每年按30元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。但2011年已經(jīng)繳納2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險費(fèi)的參保人，繼續(xù)按《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（茂府〔2008〕91號）、《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法補(bǔ)充規(guī)定》（茂府辦〔2010〕30號）及相關(guān)政策享受待遇至2012年12月31日。第四十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋?！?0—第四十四條 殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)做好喪失勞動能力殘疾人身份的確認(rèn)，并向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財政部門提供確認(rèn)后的名單。第四十二條 食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管工作。第四十條 教育部門負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生的參保組織工作。第三十八條 審計部門負(fù)責(zé)依法對基金收支情況進(jìn)行審查監(jiān)督。第三十六條 公安部門負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險所需的戶籍信息與生存信息。負(fù)責(zé)本村城鄉(xiāng)醫(yī)保的組織、宣傳、發(fā)動和指導(dǎo)工作，并及時將收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)存入基金財政專戶。鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障服務(wù)所（原勞動保障事務(wù)所）的主要職責(zé)：對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷憑證進(jìn)行審核、造冊登記，參保人員基本情況電腦錄入、網(wǎng)上結(jié)報、統(tǒng)計等相關(guān)工作；處理日常工作及業(yè)務(wù)咨詢；完成上級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門交辦的其它工作。原新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并入同級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其原有職能不變，作為社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的宣傳發(fā)動、業(yè)務(wù)咨詢、參保登記、費(fèi)用征繳、醫(yī)療費(fèi)用的初審和報銷等相關(guān)工作。第三十四條 市人力資源和社會保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策和本辦法的監(jiān)督檢查、宏觀指導(dǎo)及協(xié)調(diào)。第七章 各部門職責(zé)第三十三條 各級人民政府對實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度負(fù)總責(zé)，是本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴(kuò)面征收工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各有關(guān)部門，形成合力，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作創(chuàng)造條件，穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施。㈣ 偽造、變造有關(guān)證明材料參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。㈡ 冒用他人身份證明或社會保障卡就醫(yī)。對構(gòu)成犯罪的，除追回費(fèi)用外，交司法機(jī)關(guān)處理。第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由市人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額處以二倍以上五倍—8— 以下的罰款；屬于醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員或其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)主要用于政策制定、宣傳發(fā)動、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、系統(tǒng)維護(hù)、資料印制及城鄉(xiāng)醫(yī)保其他工作的開支。財政部門要預(yù)撥兩個月的醫(yī)療保險備付金到同級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇支出戶。第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。財政、審計機(jī)關(guān)依法對城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行審計監(jiān)督，并及時向社會公布基金的運(yùn)行情況?！?—第二十六條 參保人的住院管理、辦理異地就醫(yī)手續(xù)、費(fèi)用結(jié)算等由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的資格審查、管理由市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)，確認(rèn)定點(diǎn)統(tǒng)一由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。㈤ 國家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌M(fèi)用。㈢ 各種美容，非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項目。㈡ 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金按有關(guān)規(guī)定先行支付。參保人在享受特定門診醫(yī)保待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特殊門診醫(yī)保待遇。參保人如同時符合兩個以上門診特殊病種的，只能享受最高標(biāo)準(zhǔn)病種的限額，不同時享受兩個病種的限額。㈢ 門診特殊病種待遇支付。由個人填寫《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請》，并持病歷或出院小結(jié)、診斷檢查化驗報告單、二級以上（含二級）醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（醫(yī)務(wù)科蓋章）、近期一寸彩照兩張等有關(guān)資料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。其中“慢性肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付；精神障礙性病癥須在我市精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付。第二十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種補(bǔ)助規(guī)定如下：㈠ 特殊病種范圍（共17種）。普通門診統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支的，超支部分由當(dāng)年的住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)足。第二十條 全市建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度。最高支付限額含特殊病種門診費(fèi)用。，按比例支付。轉(zhuǎn)診至統(tǒng)籌地區(qū)外住院的統(tǒng)籌基金支付比例按本市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相應(yīng)降低5個百分點(diǎn)；未經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外就醫(yī)的，支付比例統(tǒng)一為40%。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個人自付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金（資金）支付范圍按照《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（含兒童用藥增補(bǔ)品種）執(zhí)行。參保人因就業(yè)等原因中途參加了城鎮(zhèn)職工（含農(nóng)民工）基本醫(yī)療保險的，按就醫(yī)時間享受相應(yīng)待遇，不得重復(fù)享受。參保人未繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，自行停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇，并終止參保關(guān)系。新生兒（在一周歲內(nèi)）隨已參保的母親享受醫(yī)療保險待遇。第十四條 根據(jù)我市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和基本醫(yī)療保險基金支出等情況，需對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平作出調(diào)整的，由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，報省人力資源和社會保障廳和省財政廳審核同意后執(zhí)行。轄區(qū)內(nèi)在校就讀非本市戶籍的學(xué)生，其財政補(bǔ)助部分按參保地由各級財政予以補(bǔ)助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)一經(jīng)繳費(fèi)，不予退費(fèi)。票據(jù)使用完畢后，由各縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集中收回票據(jù)存根聯(lián)，統(tǒng)一送當(dāng)?shù)刎斦块T按規(guī)定核銷。在校學(xué)生（含各類學(xué)校、科研院所及托幼機(jī)構(gòu)）由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一登記造冊，并由學(xué)校所在地社會保—3— 險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派專人上門統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。未申報的，按社保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由商業(yè)銀行直接代扣代繳?？圪M(fèi)成功的，方可確認(rèn)個人參保資格。城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險費(fèi)授權(quán)書等資料到戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。社保協(xié)理員持繳費(fèi)憑證將本村收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)存入當(dāng)?shù)厣绫；鹭斦?，將參保人員資料按規(guī)定錄入信息數(shù)據(jù)庫，送縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后導(dǎo)入城鄉(xiāng)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確認(rèn)個人參保資格。村工作小組社保協(xié)理員將農(nóng)村居民本人戶口簿、身份證參保登記名冊匯總、初審后，報送縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。第九條 每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保繳費(fèi)期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)，并按以下辦法繳費(fèi)：㈠ 農(nóng)村居民繳費(fèi)。民政、殘聯(lián)部門提供符合全額補(bǔ)助條件的參保人名單，送社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總分類后，統(tǒng)一報送財政部門核定。—2— 第八條 低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)個人繳費(fèi)部分，政府予以全額補(bǔ)助。第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。㈤ 集體扶持。㈢ 利息收入。第三章 基金籌集第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的來源： ㈠ 參保人個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)。下列人員不列入?yún)⒈７秶孩?正在服兵役的人員。第四條 每年1月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的一個醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛—1— 鉤的原則。茂名市人民政府 二О一二年六月十三日茂名市