中醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理入院評(píng)估單(參考版)
2024-10-25 13:37本頁(yè)面
【正文】 C脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg望診形體：正常 肥胖 消瘦 其它__________________________________________________情緒：開朗焦慮易怒恐懼悲觀其它舌苔：薄白 薄黃 黃苔 白苔 膩腐 白膩 黃膩 黑苔 花剝少苔其它：________________舌質(zhì)：淡紅 淡白 紅降 青紫 舌尖紅 齒痕 裂紋 胖大 瘦小其它：__________________望神：有神 倦怠 萎靡 煩躁 恍惚 譫妄 嗜睡 昏睡 昏迷 其它____________________面色：如常 紅潤(rùn) 兩顴潮紅 白 蒼白菱黃晦暗青紫無光澤其它形態(tài)：正常 步履蹣跚半身不遂蜷臥不得平臥其它皮膚： 色澤： 正常 恍然 紅斑 紫紺潮紅干燥甲錯(cuò)其它完整性： 完整丘疹出血點(diǎn)破潰 痛癤水腫其它聞診：聲音：正常音啞失音譫語(yǔ) 呃逆呻吟語(yǔ)音低微喘息氣粗咳聲無力或重濁氣味：無有（臭腥臭其它）問診：睡眠：正常夜難入寐夜夢(mèng)紛紜易醒早醒其他_______輔助用藥_________飲食：正常 納呆 饑不欲食 食后作脹 多食善饑 厭油膩其它：____________________小便：正常 清長(zhǎng) 短赤 渾濁 尿中帶血 淋漓不盡 尿失禁尿管 其它：____________大便：正常 溏薄 秘結(jié) 柏油便 便中帶血 完谷不化 大便失禁造口 其它：__汗： 正常無汗有汗自汗盜汗大汗其它感知： 疼痛無疼痛瘙癢麻木部位：性質(zhì)：發(fā)作時(shí)間：聽力：正常下降耳聾（右左）視力：正常下降失明（右左）切診：脈象：正常 浮 沉 遲 數(shù) 弦 滑 澀 洪 細(xì) 結(jié)代其它：__________________________脘腹：正常 脹滿痛而喜按痛而拒按其它安全評(píng)估：存在的不安全因素：壓瘡跌倒墜床其它家庭關(guān)系：和睦緊張生活自理能力：可自理需要協(xié)助不能自理 經(jīng)濟(jì)情況：好一般拮據(jù)住院費(fèi)用：醫(yī)保農(nóng)保自費(fèi)對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知：了解不了解骨傷科情況：畸形：無 有（具體）腫脹：無 有（輕度 中度 重度）患肢末梢循環(huán)：正常 發(fā)涼 蒼白 發(fā)紫 發(fā)黑患肢末梢動(dòng)脈搏動(dòng)：正常 減弱 無搏動(dòng)患肢末梢感覺：正常 麻木 遲鈍 喪失 年幼無法訴說末梢運(yùn)動(dòng)：正常 運(yùn)動(dòng)障礙 無運(yùn)動(dòng)傷口：無 有（部位：敷料：干燥 滲血 滲液）感染：無 有 未知其他：責(zé)任護(hù)士__________護(hù)士長(zhǎng)__________第五篇：入院評(píng)估單沂水縣人民醫(yī)院護(hù)理評(píng)估科室： 床號(hào)：姓名：住院號(hào)：入院評(píng)估一般資料性別：□男□女職業(yè)：文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中□中?！醮髮！醮髮W(xué)及以上 婚姻狀態(tài)：□未婚□已婚□離婚□再婚□喪偶入院方式：□步行□扶助□輪椅□平車□背送□抱送入院陪送：□家人□朋友入院時(shí)間：入院診斷：健康評(píng)估既往病史：□無過敏史：□無□有
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