【正文】 對(duì)于高危壓瘡的患者，按要求實(shí)施壓瘡上報(bào)。改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素飲食。保持患者皮膚清潔，避免局部刺激及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等有機(jī)排泄物和分泌物，保持床單位整潔、干燥、平整。翻身時(shí)切忌拖、拉、推，防止皮膚損傷，對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高＜30176。用壓瘡評(píng)估表及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取預(yù)防措施：保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓建立床旁翻身卡，每2小時(shí)翻身一次，各班嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，詳細(xì)評(píng)估和記錄身體各部位皮膚情況及危險(xiǎn)因素。病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。（四）注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)、預(yù)防措施和處理方法。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用預(yù)防壓瘡專用貼膜保護(hù)。取得配合。有無(wú)大、小便失禁。不宜使用橡膠類圈狀物。，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間，禁止按摩壓紅部分皮膚。保持皮膚干燥清潔。：對(duì)高危人群每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚情況。（4）高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。（3）肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激。：（1）溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無(wú)汗液。（2）長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。：根據(jù)患者情況采用適宜的評(píng)估表評(píng)估皮膚情況。，取得配合。不同個(gè)體不同處理，傷口愈合的不同時(shí)期，采取不同的處理方式，特殊傷口有特殊處理。七、小結(jié)壓瘡的處理可分四步，首先要找出傷口存在的問(wèn)題，然后清潔傷口，采用清創(chuàng)術(shù)，再要評(píng)估全身的狀況，最后選用適當(dāng)?shù)姆罅稀３Ｓ玫姆罅嫌?，清?chuàng)膠加水膠體、清創(chuàng)膠加泡沫、水膠體。⒋Ⅲ、Ⅳ期：清除壞死的組織，控制感染，建立愈合的環(huán)境，保護(hù)傷口及周圍皮膚，敷料選擇與更換。⒊Ⅱ期：水皰處理注意保護(hù)皮膚避免感染，大水皰（＞ 5mm），病人無(wú)水腫時(shí)，先消毒抽出水泡中液體，后用美皮康、水膠體或泡沫敷料。（二）壓瘡的護(hù)理壓瘡質(zhì)控員，壓瘡質(zhì)控員接到通知后再 72h 內(nèi)到病區(qū)檢查，III 級(jí)以上壓瘡 24h⒈Ⅰ期：避免再受壓，可以不用敷料或用薄的親水性敷料、賽膚潤(rùn)。傷口部位的減壓對(duì)于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓。六、壓瘡的治療原則與護(hù)理（一）壓瘡的治療原則⒈創(chuàng)面局部處理：改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)、減壓、選擇合適的敷料（濕潤(rùn)的密合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療、潛在性疾病的治療、營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充、抗感染措施 外科手術(shù)治療、手術(shù)清創(chuàng)、手術(shù)植皮或皮瓣。⒉預(yù)防潮濕：使用烤燈等使皮膚干燥，導(dǎo)致組織細(xì)胞代謝及需氧量增加而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。（四）緩解與移除壓力源的措施坐輪椅的病人，如果是高危病人應(yīng)避免直接坐在輪椅上或者椅子上，至少每小時(shí)更換體位一次；保持良好的坐姿，保持大腿水平位；避免傷口受壓；如果能自己移動(dòng)體位，每 15 分鐘抬空身體一次；如果在輪椅上不能更換體位則應(yīng)到床上定時(shí)改變體位?？剖易o(hù)長(zhǎng)應(yīng)組織護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓瘡進(jìn)行原因分析，制定整改措施并跟進(jìn)落實(shí)。⒉院內(nèi)發(fā)生壓瘡：立即告知主管醫(yī)生及護(hù)長(zhǎng)，并在 24 小時(shí) OA 上報(bào)造口專科護(hù)士。（三）壓瘡的報(bào)告 ⒈院外帶入壓瘡：責(zé)任護(hù)士規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)，24h 內(nèi)要上報(bào)病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、主管醫(yī)生、科主任、片內(nèi)內(nèi)，給予?？浦笇?dǎo)，并進(jìn)行定期跟蹤。⒌屬于評(píng)估對(duì)象的病人進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)室的護(hù)士應(yīng)再次評(píng)估，如評(píng)估分值有變動(dòng)時(shí)，應(yīng)與患者家屬病房護(hù)士充分溝通，采取相應(yīng)的防壓瘡措施 , 并做好記錄。⒊皮膚檢查發(fā)現(xiàn)壓瘡，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確做好詳細(xì)護(hù)理記錄和交接班，護(hù)士填寫(xiě)壓瘡情況報(bào)告表并及時(shí)上報(bào)。⒉首次評(píng)估分值≥ 15 分的高危病人，床頭掛上”防壓瘡”標(biāo)識(shí)，告知病人或家屬并要求其簽名，護(hù)理記錄寫(xiě)明分值、危險(xiǎn)程度及護(hù)理措施。具體為：＜ 10 分為沒(méi)有危險(xiǎn)；≥ 10 分有危險(xiǎn)； 10~14 分為輕度危險(xiǎn)； 15~19 分為高度危險(xiǎn)；大于 20 分以上為極度危險(xiǎn)。另外，患者進(jìn)入手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時(shí)需再次評(píng)估。五、壓瘡管理的實(shí)施（一）壓瘡的評(píng)估 ⒈壓瘡評(píng)估表的應(yīng)用目前臨床常用的三種篩查表，Norton 評(píng)估較簡(jiǎn)單，Braden 評(píng)分表很全面，Waterlow 評(píng)分表較詳細(xì)，目前我們醫(yī)院就是用 Waterlow 評(píng)分表。⒋為病人提供高熱量、高蛋白、高維生素的營(yíng)養(yǎng)飲食，保證每天足夠的營(yíng)養(yǎng)供給。⒉使用減壓裝置：髕骨壓瘡高危的患者使用氣墊床、水墊等進(jìn)行減壓。⒊防患于未然，50% 的壓瘡是可以通過(guò)預(yù)防來(lái)避免的，壓瘡治療的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)防的費(fèi)用 34 倍。當(dāng)患者的皮膚壓瘡轉(zhuǎn)歸后，諸如出院、轉(zhuǎn)科、死亡，將報(bào)表交護(hù)理部存檔，高?；颊咭M(jìn)行評(píng)估并填寫(xiě)評(píng)估表，采取針對(duì)性的預(yù)防措施。外因有軀體受壓、剪切力、摩擦力、傷口滲液、大小便失禁等。研究表明：住院老人中壓瘡的發(fā)生率為 10%25%，發(fā)生壓瘡的老人死亡率增加 4 倍，如壓瘡不愈合死亡率增加 6 倍，71% 的壓瘡出現(xiàn)在 70 歲以上的老年人中。除此之外，尚有吸煙、應(yīng)激臨床反應(yīng)、性別等因素。據(jù)研究證實(shí)，壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計(jì) 40 歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為 40 歲以下患者的 6~7 倍。組織耐受性的下降與壓力共同作用就容易導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。⒍難以分期的壓瘡：全層組織缺失，潰瘍底部有腐肉覆蓋，呈黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色，或傷口床有焦痂附著。⒋ III 期壓瘡：全層皮膚組織缺失，可見(jiàn)皮下脂肪暴露，骨頭、肌腱、肌肉無(wú)外露，有腐肉的存在，但組織缺失的深度不明確，可包含有潛行和隧道。⒉ I 期壓瘡：骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑，深色皮膚可無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可與周圍不同。二、壓瘡的分期（一）1998 年美國(guó)壓瘡管理委員會(huì)（NPUAP）的 壓瘡分期第 I 期：淤血紅潤(rùn)期；第 II 期：炎性浸潤(rùn)期；第 III 期：淺度潰瘍期；第 IV 期：壞死潰瘍期。2007 年美國(guó)壓瘡管理委員會(huì)（NPUAP）對(duì)壓瘡下的新定義：皮膚或皮下組織由于壓力、混合剪切力或摩擦力而