勞動能力鑒定申請表(參考版)
2024-10-25 06:07本頁面
【正文】 第五篇：傷病職工勞動能力鑒定申請表傷病職工勞動能力鑒定申請表職工姓名：姓別：出生年月：年月 身份證號碼：聯(lián)系電話： 單位名稱：單位地址：法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：發(fā)生傷病日期：是否醫(yī)療終結(jié)：申請人：年月日單位意見：年月日 傷病職工意見：年月日 勞動能力鑒定委員會意見：年月日。設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，必要時(shí)，作出勞動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會根據(jù)專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論。申請人補(bǔ)正資料的時(shí)間不計(jì)算在勞動能力鑒定工作時(shí)限內(nèi)。如提供資料不完整的，勞動能力鑒定委員會辦公室應(yīng)在接到書面申請的10日內(nèi)，書面告知申請人補(bǔ)正資料。在各區(qū)(縣)精神病醫(yī)院住院的職工除有住院病歷及詳細(xì)治療記錄外，還應(yīng)提供上述其中一家?？漆t(yī)院的診斷證明。工傷評殘用人單位不申報(bào)的，個(gè)人也可以按規(guī)定程序向區(qū)(縣)勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)申報(bào)。(3)因患職業(yè)病勞動能力鑒定提供市衛(wèi)生局批準(zhǔn)承擔(dān)職業(yè)病診斷工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷書，以及職工工傷認(rèn)定表、就診病歷、檢查報(bào)告等資料。申請人如實(shí)填寫《勞動能力鑒定、確認(rèn)申請表》，并提供如下材料：(1)因病或非因工負(fù)傷勞動鑒定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷(或病歷摘要)，與病情有關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等資料。經(jīng)初審，勞動能力鑒定材料齊全的，勞動能力鑒定委員會辦公室隨機(jī)抽取有關(guān)醫(yī)療專家組成專家組，對病傷職工進(jìn)行鑒定。同時(shí)應(yīng)寫明是否同意申請勞動能力鑒定（確認(rèn)），以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。（三）委托類勞動能力鑒定：a、委托方須出具的委托書一份；b、非法用工傷亡人員出具非法用工的證明材料；c、被鑒定人基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明、與傷病情有關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等資料復(fù)印件（精神病患者提交材料同上）；d、被鑒定人1寸照片6張；e、被鑒定人身份證復(fù)印件（鑒定體檢時(shí)攜帶原件）；f、勞動能力鑒定委員會要求補(bǔ)充的其他材料。（二）因?。ǚ且蚬ぃ╊悇趧幽芰﹁b定：
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