【正文】 （2）告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。（8）整理用物。（7）停止用氧時(shí)，拔除鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。（5）自一側(cè)鼻孔輕輕插入鼻導(dǎo)管至鼻咽部（長度為鼻尖到耳垂的2/3），固定。（3）用濕棉簽清潔鼻孔。操作要點(diǎn)：（1）攜用物至病人床前，核對床號(hào)及姓名，做好解釋工作。（二）實(shí)施要點(diǎn)：評估患者：（1）詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。對患者進(jìn)行降溫灌腸，灌腸后保留30 分鐘后再排便，排便后30 分鐘測體溫。（2）指導(dǎo)患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免意外發(fā)生。（7）整理床單位、清理用物，肛管按消毒原則處理，作好記錄。擦凈肛門，囑病人平臥，盡可能忍耐10min 后再排便，以利糞便軟化。如病人有便意，囑其做深呼吸，同時(shí)適當(dāng)調(diào)低灌腸腸筒，減慢流速。（5）松開血管鉗，使溶液緩慢流入，并觀察反應(yīng)。潤滑肛管前端，排盡管內(nèi)氣體，夾緊橡膠管。（2）協(xié)助病人取側(cè)臥位，脫褲至膝部，移臀部靠近床沿，將尿墊墊于臀下，彎盤置臀旁。操作要點(diǎn)：（1）備齊用物攜至床邊，向病人說明治療目的，以取得配合并囑病人排尿。（二）實(shí)施要點(diǎn)：評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況、排便情況。稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。八、灌腸技術(shù)（一）目的：為手術(shù)、分娩或者檢查的患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。（三）注意事項(xiàng)：妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。指導(dǎo)患者：（1）告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(xiàng)。（4）為患者進(jìn)行插管操作，插入適當(dāng)深度并檢查胃管是否在胃內(nèi)。（2）攜物品至患者旁，為患者選擇適當(dāng)體位。（2）向患者解釋，取得患者配合。通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。為男性患者插尿管時(shí)，遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時(shí)，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。尿潴留患者一次導(dǎo)出尿量不超過1000 毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。（5）指導(dǎo)長期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及骨盆底肌的鍛煉，以增強(qiáng)控制排尿的能力。（3）告知患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況民生，保持通暢。指導(dǎo)患者：（1）指導(dǎo)指導(dǎo)患者放松，在插管過程中協(xié)調(diào)配合，避免污染。⑨整理床鋪及用物，按消毒原則處理用物，將尿標(biāo)本貼好后送檢。另一手持鑷子夾導(dǎo)尿管，對準(zhǔn)尿道口插入 20－22 ㎝，見尿液后，再繼續(xù)插入1－2 ㎝，固定尿管，按醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢（方法同“女病人導(dǎo)尿法”）⑦導(dǎo)尿畢，拔出尿管，撤去孔巾，擦凈外陰，脫手套。⑤將彎盤移近外陰處，一手用紗布包裹陰莖，提起陰莖使與腹壁成60 0 角，將包皮后推露出尿道口，以血管鉗夾消毒棉球螺旋擦拭尿道口、龜頭至冠狀溝。排列好無菌物品，將消毒外陰的用物放于近會(huì)陰處，以免跨越無菌區(qū)。每個(gè)消毒棉球只用1 次。檢查導(dǎo)尿包的有效期后，在病毒人兩腿之間打開導(dǎo)尿包，暴露初消毒盤，按無菌技術(shù)操作原則依次擺放。協(xié)助病人取仰臥屈膝位，雙腿略外展，露出外陰。（2）男病人導(dǎo)尿術(shù)： ①攜用物至病人床旁，核對病人姓名并解釋導(dǎo)尿目的以取得合作，關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋，能自理的病人，囑其自行洗凈會(huì)陰，不能自理者，就給予協(xié)助。將尿標(biāo)本貼好標(biāo)簽后送檢。協(xié)助病人穿好褲子，取舒適臥位。如需做尿培養(yǎng)，用無菌標(biāo)本瓶接取中段尿液5ml, 蓋好瓶蓋。每個(gè)棉球限用1 次。測試水囊，潤滑尿管前端備用。按無菌技術(shù)要求打開導(dǎo)尿包，戴無菌手套，鋪孔巾，使之形成一無菌區(qū)。進(jìn)行初步消毒，順序是大腿內(nèi)側(cè) 1/3 處，陰阜、大陰唇、小陰唇、尿道口至肛門，由外向內(nèi)，自上而下。將橡膠單、墊巾墊于臀下，彎盤置于病人外陰處。操作者丫在病人一側(cè)，協(xié)助病人脫去對側(cè)褲腿蓋在近側(cè)腿上，對側(cè)腿和上身用被遮蓋。關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋。（2）向患者解釋導(dǎo)尿的目的、注意事項(xiàng)，取得患者的配合。為患者測定膀胱容量、壓力及殘余尿量，向膀胱注入造影劑或氣體等以協(xié)助診斷?；颊呋杳?、尿失禁或者會(huì)陰部有損傷時(shí)，留置導(dǎo)尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的刺激。用于患者術(shù)前膀胱減壓以及下腹、盆腔器官手術(shù)中持續(xù)排空膀胱，避免術(shù)中誤傷。六、導(dǎo)尿技術(shù)及護(hù)理（一）目的：采集患者尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固。每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150 毫升時(shí)，應(yīng)當(dāng)通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。（三）注意事項(xiàng)：插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻重插。（3）指導(dǎo)患者在惡心時(shí)做深呼吸或者吞咽動(dòng)作。指導(dǎo)要點(diǎn)：（1）告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應(yīng)。③將拔出的胃管盤放在彎盤中。②彎盤置于病人頜下，胃管末端用血管鉗夾緊放于彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布。⑩整理用物和床單位。⑧注食畢將胃管末端反折，用紗布包好，夾子夾緊，用別針固定于病人枕旁或衣服上。用營養(yǎng)泵接續(xù)滴入時(shí)，將流質(zhì)飲食放在卻專用容器內(nèi)，滴注端接胃管。⑥鑒別胃管是否在胃內(nèi)的方法：A、胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；B、置聽診器于胃部，用注射器從胃管注入 10ml 空氣，聽到氣過水聲；C、當(dāng)病人呼氣時(shí)，將胃管末端置于水杯液體中，無氣泡逸出。插管過程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，表示誤入氣管應(yīng)立即拔出，休息后重插。插管時(shí)出現(xiàn)惡心不適應(yīng)休息片刻，囑病人深呼吸，隨后再插入。③測量插管長度（成人為 4555cm，嬰幼兒為 1418cm），即從鼻尖到耳垂從耳垂到劍突的距離，做好標(biāo)記，用液狀石蠟潤滑胃管前端。操作要點(diǎn)：（1）插胃管法： ①備齊用物至病人床旁，核對病人姓名，做好解釋。（2）向患者解釋，取得患者合作。五、鼻飼技術(shù)（一）目的： 對不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。每次一個(gè)，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。禁止漱口。（２）指導(dǎo)患者正確的漱口方法，避免嗆咳或者誤吸。（１０）整理用物及床單位，用物按消毒原則處理。（8）嚓凈口周圍及口唇，必要時(shí)口腔用藥。（6）用壓舌板輕輕撐開頰部，血管鉗夾緊含漱口液的棉球清潔口腔及牙的各面（包括牙內(nèi)外側(cè)面、咬合面、牙齦、上腭、頰部、舌面、舌底、口腔底）。（4）將大毛巾圍于頜下，至彎盤于病人頜下，注意防止污染病人衣服和枕頭。（2）協(xié)助病人側(cè)臥或平臥，頭偏向一側(cè)，面向護(hù)士。（2）向患者解釋口腔護(hù)理的目的，取得患者的配合。保證患者舒適。四、口腔護(hù)理技術(shù)（一）目的：保持口腔清潔，預(yù)防感染等病發(fā)癥。按照要求選擇合適袖帶。（三）注意事項(xiàng)：保持測量者視線與血壓計(jì)刻度平行。指導(dǎo)患者：（1）告知患者測血壓時(shí)的注意事項(xiàng)。（6）測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。（4）聽診器置于肱動(dòng)脈位置。（2）協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。（2）告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量1 分鐘。（三）注意事項(xiàng)：呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測量時(shí)不必告訴患者。操作要點(diǎn)：（1）觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量30 秒。監(jiān)測呼吸變化。脈搏短絀的患者，按要求測量脈搏，即一名護(hù)士測脈搏，另一名護(hù)士聽心率，同時(shí)測量 1 分鐘。（2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測量脈搏的方法。（3）一般患者可以測量30 秒，脈搏異常的患者，測量1 分鐘，核實(shí)后，報(bào)告醫(yī)師。操作要點(diǎn)：（1）協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或桌面。（二）實(shí)施要點(diǎn)：評估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況。二、脈搏的測量（一）目的：測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。5 如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫。（三）注意事項(xiàng)：嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作的患者測體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守候在患者身旁。指導(dǎo)患者：（1）告知患者測口溫前 1530 分鐘勿進(jìn)食過冷、過熱食物，測口溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。（4）測口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口3 分鐘后取出。（3）測腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。② 直腸測溫：肛表用20%肥皂液潤滑，水銀端插入肛門34cm，3min 取出。（2）根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。（2）評估患者適宜的測溫方法。監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。已取出的無菌物品不可再放回?zé)o菌包內(nèi)。（三）注意事項(xiàng)：進(jìn)行無菌操作時(shí)應(yīng)修剪指甲、洗手、戴口罩。用無菌持物鉗夾取物品，包內(nèi)有剩余物品，則按原折痕包起扎好，注明開包日期、時(shí)間，超過24 小時(shí)不能使用。查對無菌包的名稱、有效滅菌日期、化學(xué)指示帶顏色變化情況，包布干燥、完整、系帶嚴(yán)緊方可使用。六、打開無菌包法（一）目的： 使無菌包內(nèi)物品保持無菌（二）實(shí)施要點(diǎn)：評估操作環(huán)境是否符合要求。非無菌物品不可觸及無菌面。記錄鋪盤日期及時(shí)間。放入無菌物品后，展開扇形折疊層，蓋住物品，上下層邊緣對齊。雙手捏住無菌巾上層兩角的外面抖開，鋪于治療盤上。檢查無菌包有無破損、潮濕、消毒指示膠帶是否變色及其有效期。洗手，戴口罩，剪指甲。五、鋪無菌盤法（一）目的： 將無菌巾鋪在清潔干燥的治療盤內(nèi)，形成無菌區(qū)，放置無菌物品，以供實(shí)施治療時(shí)使用。（三）注意事項(xiàng)：使用無菌容器時(shí)，不可污染蓋內(nèi)面，容器邊緣及內(nèi)面。打開容器時(shí)，避免手臂跨越容器上方。無菌持物鉗不可觸及容器邊緣。打開無菌容器蓋，內(nèi)面朝上放置或拿在手中，取用物品后立即蓋嚴(yán)容器。（二）實(shí)施要點(diǎn)：評估操作環(huán)境是否符合要求。已倒出的溶液不可再倒入瓶內(nèi)。注明開瓶日期及時(shí)間，已打開的溶液有效期使用時(shí)間是２４小時(shí)。食指或用雙手拇指于標(biāo)簽側(cè)翻起瓶塞，用消毒液棉簽消毒瓶口。4．從貯槽內(nèi)家去無菌彎盤，手托底部。洗手，戴口罩，剪指甲。三、取用無菌溶液法（一）目的： 保持無菌溶液的無菌狀態(tài)。戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞，應(yīng)當(dāng)立即更換。再以脫下手套的手插入另一手套內(nèi)，將其往下翻轉(zhuǎn)脫下。可進(jìn)行無菌操作。再用戴好無菌手套的手插入另一手套翻折內(nèi)面（手套外面），同法將手套戴好。打開手套包，用滑石粉涂擦雙手，放于包布外右角。選擇手套號(hào)碼，核對滅菌日期。（二）實(shí)施要點(diǎn)：評估操作環(huán)境是否符合要求。打開包后的干鑷子罐、持物鉗應(yīng)當(dāng)4—8h 更換。取遠(yuǎn)處物品時(shí)，應(yīng)當(dāng)連同容器一起搬移到物品旁使用。使用干燥的持物鉗及容器應(yīng)每48h 更換1 次。8．持物鉗及其浸泡容器，應(yīng)每周清潔、滅菌1 次，并更換消毒液。7．無菌持物鉗不可夾取油紗布，不可用于換藥及消毒皮膚，不可夾取有色消毒棉球。5．取遠(yuǎn)處物品，應(yīng)連同容器一并轉(zhuǎn)移，就地取用。浸泡持物鉗使用方法：（1）持物鉗應(yīng)浸泡在盛有消毒液的大口帶蓋容器內(nèi)，液面以浸沒鉗軸節(jié)以上 2~３厘米或鑷子二分之一處為宜，每個(gè)容器只能放置一把無菌持物鉗（鑷）。（2）打開無菌鉗包，取出鑷子罐置于治療臺(tái)面上。洗手、戴口罩、剪指甲。二、無菌技術(shù)一、無菌持物鉗的使用法（一）目的： 取用或者傳遞無菌的敷料、器械等。手部皮膚無破損。保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。（4）取適量手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，至消毒劑干燥。（2）流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。（二）實(shí)施要點(diǎn)：外科手消毒指征： 進(jìn)行外科手術(shù)或者其他按外科手術(shù)洗手要求的操作之前。將常居菌減少到最低程度。手未受到患者的血液、體液等物質(zhì)明顯污染時(shí)，可以使用干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手部不佩帶戒指等飾物。（8）擦干或烘干雙手。搓洗時(shí)間不少于10 秒。（5）取無菌肥皂液或潔凈肥皂。（3）洗手前取下手表，卷袖過肘。① 掌心相對，手指并攏相互揉搓； ② 手心對手背沿指縫相互揉搓，兩手交替進(jìn)行； ③ 掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓； ④ 一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，兩手交替進(jìn)行； ⑤ 彎曲各關(guān)節(jié)，在另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，兩手交替； ⑥ 指尖在掌心中轉(zhuǎn)動(dòng)揉搓，兩手交替。（7）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜皮膚或傷口敷料后。（5）接觸不同患者之間或者從患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（3）處理清潔或者無菌物品之前。（二）實(shí)施要點(diǎn)：洗手指征：（1）直接接觸患者前后。護(hù)理部匯編了基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作50 項(xiàng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，全體護(hù)士以此書為標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)三基三嚴(yán)培訓(xùn)，熟練掌握和臨床運(yùn)用。予以抗生素口服。4．治療過程中力求保護(hù)自然解剖位置，減少瘢痕及色素沉著形成。2．耳前、頰部皮膚腫物切除，由于接近面神經(jīng)，盡量不要深入到面頰淺筋膜以下，以免損傷面神經(jīng)。皮膚惡性腫物，則須多切5~10mm腫物周邊正常皮膚，或在冷凍切片指導(dǎo)下切除。3．皮膚切口設(shè)計(jì)、切開方法、止血、縫合等同美容外科學(xué)部分。消毒切開包。皮膚腫物切除術(shù)適應(yīng)癥：皮膚良性或惡性小腫物、皮膚活組織取材等。已游離的的大骨片清潔后放回原處，以免骨質(zhì)缺損。~14天，傷口又新鮮肉芽組織填滿者也可考慮二期縫合。、頸部傷口及有血管、神經(jīng)外露或與關(guān)節(jié)相通者也可一期縫合，術(shù)后應(yīng)用抗生素。（二）注意事項(xiàng)。再次消毒、鋪無菌巾，縫合傷口。檢查創(chuàng)面組織色澤是否正常，止血是否徹底。如傷口較深、口小，克適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)口使清創(chuàng)完全。檢查傷口，清除血塊及異物，有活動(dòng)出血予以止血。、戴無菌手套。剃去毛發(fā)。清創(chuàng)術(shù)各種創(chuàng)傷傷口均由不同成度的污染，經(jīng)過處理，使之成為較清潔或清潔傷口，可能達(dá)到一器期愈合的方法稱為清創(chuàng)術(shù)。，應(yīng)注意愈合的瘢痕不影響該處的功能，尤其是手指的觸覺，手的握力，足的負(fù)重及關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。，切口須作在膿腔的最低部位，且切口必須夠大，也可作1～2個(gè)對口引流。，特別應(yīng)注明引流物的數(shù)量。，一端留在外面，或置入有側(cè)孔的橡皮引流管。，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標(biāo)志。，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊