【正文】 文秘114版權(quán)所有 第20頁 共20頁。在農(nóng)村溫飽地區(qū)，針對溫飽人口應(yīng)實(shí)行新型合作醫(yī)療。所以，我們認(rèn)為在農(nóng)村貧困地區(qū)，合作醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，針對貧困人口應(yīng)實(shí)行醫(yī)療救助，即國家在免費(fèi)提供基本醫(yī)療保健的基礎(chǔ)上，對于貧困農(nóng)民給予大病救助。主要體現(xiàn)在：在農(nóng)村貧困地區(qū)，農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入低而且不穩(wěn)定，如果無外在的籌資援助，貧困地區(qū)合作醫(yī)療將具有兩個(gè)特征，要么是十分有限的資金使合作醫(yī)療難以建立，要么是已建立的合作醫(yī)療在籌資上難以鞏固。 （5）在上述新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度治理結(jié)構(gòu)討論中，還沒有論及新型合作醫(yī)療的可及性和可得性問題。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以全面放開，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院探索產(chǎn)權(quán)制度改革和經(jīng)營方式調(diào)整。應(yīng)允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)、防分開。作為農(nóng)村醫(yī)療保健網(wǎng)中的支柱或“綱”，政府要集中精力和財(cái)力辦好非營利性的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 （4）在主導(dǎo)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)市場的同時(shí)，增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場替代性，通過市場多選擇的可能性來實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范的治理。這一形式在無錫XX縣區(qū)、常州武進(jìn)等14個(gè)縣（市、縣）進(jìn)行了多年探索，比較成功?？梢园凑铡罢?、管、監(jiān)”原則，實(shí)行政府負(fù)責(zé)基金征繳管理，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理，衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理的合辦形式。所以，建立獨(dú)立的由農(nóng)民自行管理的組織，就是要讓農(nóng)民在受益的基礎(chǔ)上，自覺自愿地維護(hù)這一制度的持續(xù)發(fā)展。在保障對象上，可以是一戶，或是一個(gè)自然村等等。新型合作醫(yī)療已經(jīng)具有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征，但農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療還是采用自愿的方式，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，增加了逆向選擇的可能；增加了籌集個(gè)人合作醫(yī)療投保費(fèi)用的收集成本，所以，實(shí)行強(qiáng)制性合作醫(yī)療制度應(yīng)是新型合作醫(yī)療制度治理的主要內(nèi)容之一。從治理結(jié)構(gòu)來看，“公民合辦”是在市場經(jīng)濟(jì)條件下的有效選擇，但如何確定治理機(jī)制和發(fā)展方向成為了最為關(guān)鍵的問題，根據(jù)上述的分析，我們有以下建議： （1）建議實(shí)行強(qiáng)制性合作醫(yī)療制度，控制逆向選擇，來保障合作醫(yī)療基金的籌集，使合作醫(yī)療可持續(xù)地發(fā)展。最后，在合作醫(yī)療管理體制上，可以探索實(shí)行“征、管、監(jiān)”相分體制，使基金征繳管理、業(yè)務(wù)管理和監(jiān)督管理由各相應(yīng)主體來承擔(dān)，從而提高管理的績效。面對這些醫(yī)療保險(xiǎn)難題，首先，可以建立基層政府、農(nóng)民組織與醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方所構(gòu)成的鄉(xiāng)村醫(yī)療合辦體，從根本上增強(qiáng)農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)市場上的談判能力，這樣在購買衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)時(shí)，以鄉(xiāng)村醫(yī)療合辦體所提出的防治結(jié)合、大（?。┬。ú。┙Y(jié)合、以互助保險(xiǎn)為主干的成套方案，在政府的資金補(bǔ)貼和政策支持下就可以實(shí)現(xiàn)整體購買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全套服務(wù)，合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)就可以能充分代表參保者的利益與醫(yī)療服務(wù)提供部門協(xié)商，為參加合作醫(yī)療者爭取最大的利益，實(shí)現(xiàn)用需求策略來改變目前農(nóng)村合作醫(yī)療中的供方誘導(dǎo)需求格局。 （2）用何種治理機(jī)制化解供方誘導(dǎo)需求問題和道德風(fēng)險(xiǎn)問題。從目前情況看，繳費(fèi)農(nóng)民中得大病者比率極低，據(jù)統(tǒng)計(jì)，因大病住院者只占人口的13.[19]新型合作醫(yī)療制度意味著繳費(fèi)農(nóng)民中的絕大多數(shù)得不到任何實(shí)惠，對他們來說缺乏吸引力。任其自由選擇的結(jié)果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者，甚至在實(shí)際中還出現(xiàn)“許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫(yī)療的資金”。但是，他們收入通常較低，繳費(fèi)能力有限。新型合作醫(yī)療制度在實(shí)施過程中，由于要貫徹自愿性原則，它所面臨的最大問題就是逆向選擇問題。目前，在新型合作醫(yī)療中，出現(xiàn)了以政府大規(guī)模的干預(yù)替代了以往村社內(nèi)部的自治機(jī)制和集體提供衛(wèi)生服務(wù)的制度的現(xiàn)象；出現(xiàn)了政府不僅管規(guī)劃、管融資、還直接管操作、做監(jiān)督，身兼數(shù)職的傾向，而農(nóng)民的作用演變成為整個(gè)合作醫(yī)療制度的交費(fèi)者，這是與新型合作醫(yī)療“公民合辦”的治理結(jié)構(gòu)相違背的。[16]在這個(gè)意義上，政府不能只是使用命令作為治理的手段，它必須使用新的工具和技巧來處理領(lǐng)航和引導(dǎo)的工作，強(qiáng)調(diào)國家政府應(yīng)扮演領(lǐng)航者的角色。[15]即通過政府與集體經(jīng)濟(jì)組織、地方性社區(qū)組織以及醫(yī)療服務(wù)組織等等的合作，來共同生產(chǎn)，輸送醫(yī)療服務(wù)，從而提升效益。 公民合辦（coproduction），一方面可以說是對政府角色的重新定位。參與的實(shí)質(zhì)是非政府組織可以參與福利服務(wù)的提供或規(guī)劃，福利消費(fèi)者也可以和福利提供者共同參與決策。另一方面強(qiáng)調(diào)非營利組織的參與，以填補(bǔ)政府從福利領(lǐng)域后撤所遺留下的真空，抵擋市場勢力的過度膨脹，同時(shí)，通過非營利組織來達(dá)到整合福利服務(wù)，促進(jìn)福利的供給效率，迅速滿足福利需求的變化等功能。在西方國家治理福利病過程中，最引人注目的是“福利多元主義”（welfarepluralism）思潮的興起。傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的“民辦—公助”治理結(jié)構(gòu)比較易于被人們理解和掌握，而新型合作醫(yī)療的“公民合辦”治理結(jié)構(gòu)在實(shí)踐中則難以理解和操作，目前現(xiàn)有的研究也對于這一治理結(jié)構(gòu)的內(nèi)涵挖掘還不夠。同時(shí)新型合作醫(yī)療還按照統(tǒng)一模式自上而下地建立了協(xié)調(diào)委員會(huì)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，構(gòu)成了政府全面參與的格局。就是在起步階段以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）進(jìn)行統(tǒng)籌的，也要“逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡”。特別在貧困地區(qū)，政府的籌資占了主要的