不良事件總結[精選5篇](參考版)
2024-09-19 22:31本頁面
【正文】 四：整改措施： 護士長加強對護理人員的檢查督導，提高護理人員對重點患者安全的重視。 護理人員巡視不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。 （四）措施落實不到位： 科室缺乏細節(jié)方面的管理、落實。 （三）認知方面： 護理人員專業(yè)知識缺乏，不熟悉相關疾病、技術、治療的目的、方法及護理要點。 （二）監(jiān)管方面： 護士長督導、監(jiān)管不到位，護理人員對重點患者安全及體驗關注度不夠。 按等級分發(fā)生頻率較多的事件為： Ⅲ 級事件： 7 例 . 按年齡分發(fā)生頻率較多的事件為：＞ 50 歲人群： 8 人 三、原因分析： （一）制度、流程方面： 核心制度重視不足、落實不到位。 意外事件：自殺 1 例 （二）按等級分： Ⅰ 級事件： 1 例； Ⅱ 級事件： 2 例； Ⅲ 級事件： 7 例； Ⅳ 級事件： 1 例； （三）按年齡分：＜ 14 歲： 1 人 1450 歲： 2 人＞ 50 歲： 8人 第 18 頁 共 19 頁 二、從以上分類可以得出： 按類別分發(fā)生頻率較多的事件為。 其他事件。 一、具體情況如下： （一）按類別分： 基礎護理事件。 3住院患者病歷記錄對頭孢類過敏，出院帶藥頭孢類口服。 3治療單涂改含糊不清，劑量有誤。 醫(yī)囑開 pg80 萬單位皮試，按 160 萬配制（無 80 萬單位 第 17 頁 共 19 頁 的 pg）。 2膀胱沖洗夾閉引流袋，沖洗完畢離開時未打開。 2患者站立輸液。 2治療單開 vitb6 入壺，輸液袋上 vitb6 入液。如。 2輸 液治療單無滴數(shù)。 治療單 3 組液體，簽字只有 2 組液體后拔針。 1外帶藥品，需要加入四支，結果掰開了八支藥。 1搶救患者時，口頭醫(yī)囑藥品劑量錯誤。 1護理記錄缺陷（缺項、漏項、與醫(yī)療記錄不一致）。 第 16 頁 共 19 頁 1損失或丟失重要標 本。 遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時（給藥時間拖后或提前超過2 小時者）。 設備問題常常發(fā)生在急癥搶救時。 使用過期藥物。 給藥對象識別錯誤（輸或換錯液）。 自殺?；颊吆人?、理療時被燙傷。常見不良事件： 墜床。 不良事件 定義 傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件 （ 1）病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的護理意外； （ 2）診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件； （ 3）嚴重藥物不良反應或輸血不良反 應； （ 4）因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害；（ 5）因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害； 第 15 頁 共 19 頁 （ 6）嚴重院內(nèi)感染； （ 7）門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關不良事件。 ，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。 ，了解護理工作中潛在的法律問題如 第 14 頁 共 19 頁 自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。 ，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 ，防止因護理操作不當造成醫(yī)源性感染。 、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。 第 13 頁 共 19 頁 ，密切觀察病情變化，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。 工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)
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