【正文】 2024/8/152024/8/152024/8/152024/8/15 MOMODA POWERPOINT Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Fusce id urna blandit, eleifend nulla ac, fringilla purus. Nulla iaculis tempor felis ut cursus. 感 謝 您 的 下 載 觀 看 專家告訴 。 2024年 8月 2024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 ? 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 2024/8/152024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 ? 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2024/8/152024/8/152024/8/15Thursday, August 15, 2024 ? 1知人者智，自知者明。 2024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 4:25:29 PM ? 1越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。 2024/8/152024/8/152024/8/152024/8/15 ? 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2024年 8月 2024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 ? 1少年十五二十時(shí)，步行奪得胡馬騎。 2024/8/152024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 ? 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2024/8/152024/8/152024/8/15Aug2415Aug24 ? 1世間成事，不求其絕對(duì)圓滿，留一份不足，可得無限完美。 2024/8/152024/8/15Thursday, August 15, 2024 ? 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 2024/8/152024/8/15August 15, 2024 ? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 2024年 8月 15日星期四 2024/8/152024/8/152024/8/15 ? 1比不了得就不比，得不到的就不要。 2024/8/152024/8/152024/8/15Thursday, August 15, 2024 ? 1乍見翻疑夢(mèng)，相悲各問年。 2024/8/152024/8/152024/8/158/15/2024 4:25:29 PM ? 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。 ? 靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)貧。 ? （八）、由病案室受理患者或其代理人、死亡患者近親屬或代理人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。 ? （七）、患者出院時(shí)應(yīng)告知出院注意事項(xiàng)并將其內(nèi)容記錄在出院記錄和出院前的病程記錄中。 ? （五）、對(duì)于收費(fèi)項(xiàng)目較高及應(yīng)用貴重藥品、高值耗材時(shí)，必須把使用目的、所需費(fèi)用等詳細(xì)告知病人，征求患者及家屬的意見，得到患者的同意并簽名。 ? （三）、麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、輸血及血液制品前，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者或其家屬，在患者簽署同意書后，方可實(shí)施診治。 ? （二）、手術(shù)前、創(chuàng)傷性診斷前、做特殊檢查及特殊治療前，或手術(shù)、有創(chuàng)操作中當(dāng)手術(shù)方式、治療措施改變時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署同意書，必須向患者本人或直系親屬充分解釋說明各種處理的必要性、可能后果，征得患者或親屬簽字后方可實(shí)施診治。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)結(jié)合本院情況，特制定本制度。 本份病歷查出缺陷 ___ 項(xiàng)，其中單項(xiàng)否決 項(xiàng)；扣 分；得 分。 缺出院（死亡）記錄 單項(xiàng)否決 產(chǎn)科無嬰兒出院記錄 , 無新生兒腳印 單項(xiàng)否決 主要診療過程記錄內(nèi)容不全 3 缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸、隨診內(nèi)容 3 出院記錄中的診斷與首頁的主要診斷不一致 3 出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致 3 缺出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑中藥物名稱、用法、用量等書寫不具體，不清楚 3 死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單不符 5 死亡記錄內(nèi)容有缺陷 1/ 項(xiàng) 其他空項(xiàng) / 漏項(xiàng) 1/ 項(xiàng) 其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分） 輔 助 檢 查 5分 檢查合理及時(shí) , 申請(qǐng)單填寫準(zhǔn)確齊全 ,結(jié)果在病程中有記錄 缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 單項(xiàng)否決 缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV 3 檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病情不符合 3 各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼不規(guī)范 1 其他空項(xiàng) / 漏項(xiàng) 1/ 項(xiàng) 其他書寫缺陷 ( 比照上述相應(yīng)條目扣分 ) 書 寫 基 本 要 求 5分 嚴(yán)格按規(guī)定簽字，杜絕代簽情況，按照書寫基本規(guī)范書寫病歷。 5. 患者入院及病情變化時(shí)有病情評(píng)估，有具備相關(guān)資質(zhì)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)核準(zhǔn)，并記錄 。 患者入院 48 小 時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師、 72 小時(shí)內(nèi)無主任（副主任）醫(yī)師首次查房記 錄 單項(xiàng)否決 疑難或危重病例缺科主任或主（副主） 任醫(yī)師查房記錄 5 對(duì)危重癥者未按規(guī)定記錄病程（至少每天一次，時(shí)間記錄到分鐘） 5 缺上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄 3/ 次 上級(jí)醫(yī)師查房記錄無內(nèi)容簡(jiǎn)單、無分析、無處理及指導(dǎo)診療的意見，未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí) 2/ 次 缺出院前一天病程記錄或記錄中無上級(jí)醫(yī)師意見或病情變化情況 5 缺交（接）班記錄，或交接班記錄未及時(shí)完成 5 交（接） 班記錄內(nèi)容有缺陷或記錄內(nèi)容雷同 1/ 處 轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未在 24 小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入科記錄 5 轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師未按時(shí)完成轉(zhuǎn)出記錄 5 轉(zhuǎn)入（出）記錄內(nèi)容有缺陷 1/ 處 未記錄診斷的修正、補(bǔ)充，未記錄診斷依據(jù)和處理原則 1/ 處 未反映特殊檢查的情況 1/ 處 缺對(duì)異常檢查結(jié)果的分析及相應(yīng)處理意見，包括危急值處理相關(guān)記錄 1/ 處 無病情變化時(shí)的記錄、分析、判斷、處理及結(jié)果 1/ 處 對(duì)重要的治療未做記錄及分析 1/ 處 未對(duì)治療中改變的重要 醫(yī)囑（藥物、治療方法）進(jìn)行記錄及說明 1/ 處 輸血或使用血液制品應(yīng)在 病程中有記錄，內(nèi)容包括 輸血或使用血液制品指征、品種、數(shù)量、治療效果及有無輸血反應(yīng)等 3/ 次 缺有創(chuàng)操作或其他特殊治療記錄 5 有創(chuàng)操作或其他特殊治療記錄有缺陷 1/ 處 缺患者病情評(píng)估記錄或病情評(píng)估記錄內(nèi)容缺陷 1/ 處 缺或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成階段小結(jié)（長(zhǎng)期住院病人一個(gè)月小結(jié)一次） 3 階段小結(jié)記錄有缺陷，未記錄治療方案調(diào)整等情況 1/ 處 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺 陷 內(nèi) 容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣 分 病 程 記 錄 50分 3 . 及時(shí)記錄病程，按時(shí)完成上級(jí)醫(yī)師查房意見及各種記錄。 1 其他空項(xiàng) / 漏項(xiàng) 1/ 項(xiàng) 其他書寫缺陷 ( 比照上述相應(yīng)條目扣分 ) 病 程 記 錄 50分 在 8 小時(shí)完成內(nèi)容完整準(zhǔn)， 缺首次病程記錄或未在患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成 單項(xiàng)否決 首次病程記錄由非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成 單項(xiàng)否決 首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃其中之一 5 首次病程記錄中病例特點(diǎn) / 初步診斷 / 診斷依據(jù) / 鑒別診斷 / 診療計(jì)劃中的某部分記錄缺陷 2/ 項(xiàng) 首次病程記錄照搬入院病史、查體及輔助檢查等，未歸納提煉，條理不 清 清 3 1 、病危、病情變化患者的病歷隨時(shí)記錄，病重患者每天記錄，普通至少 3 天記錄一次。 6 、體格檢查齊全，有專科或重點(diǎn)檢查。2 、一般項(xiàng)目填寫齊全 3 、主訴體現(xiàn)癥狀 +部位 + 時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。 ，評(píng)比結(jié)果內(nèi)網(wǎng)公布。 ? 附：１．清河縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)控小組成員名單 ? 附：２．河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理辦法 ? 附： 1 清河縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)控小組成員名單 組 長(zhǎng)：史立信 副組長(zhǎng)：馬志軍 王秀霞 成 員：馬紅新 刁翠花 孟凡哲 藏穎卓 張慶永 趙晨陽 張 杰 包 莉 張秀芳 侯秀月 鐘海振 郁紅軍 陳 燕