我國醫(yī)療保障制度改革的實施方案(參考版)
2025-03-10 20:49本頁面
【正文】 案例思考題： （ 1）我國實行醫(yī)療保障制度改革的根本原因是什么？ （ 2）為什么此項改革要進行不同范圍的試點？ 。 上海根據(jù)實踐中反映出來的問題，在不改變改革方案的總體框架的前提下，對改革方案中的一些具體標準和操作步驟進行了多次調(diào)整和修正，使新的醫(yī)療保險制度不斷完善，更加符合實際要求。但同時也暴露出了一些不足之處，最突出的一點就是資金的管理問題，主要表現(xiàn)在以下三個方面：第一，費用管理方式過于復雜；第二，統(tǒng)籌基金限制過多；第三，異地結算難以協(xié)調(diào)等。為支援貧困市民的基本就醫(yī)，市政府除對規(guī)定范圍的城鎮(zhèn)貧困市民按一定標準實行醫(yī)療救助外，對就醫(yī)困難群體開展實物醫(yī)療幫困救助，全市現(xiàn)有慈善醫(yī)療門診部 184個，有 7000余名貧困老人持有免費慈善醫(yī)療卡，每年按規(guī)定的免費額度在慈善醫(yī)療門診部就診。 （ 5）多層次的醫(yī)療保障作為對基本醫(yī)療保險的補充，醫(yī)療救助是醫(yī)療保障體系中不可缺的一部分。合理分擔體現(xiàn)在兩個方面，第一，從新制度的總體思路來看，改變過去由國家和單位統(tǒng)包和統(tǒng)攬的做法，從我國生產(chǎn)力發(fā)展的現(xiàn)有水平出發(fā)，建立一個由政府。這個制度提高了醫(yī)療保險制度的社會化程度，實現(xiàn)了社會共濟保障和個人自我保障的有機結合，從而既有利于通過社會共濟分擔風險，也有利于增強參保人合理使用醫(yī)療費用的意識。 （ 3）個人賬戶和社會統(tǒng)籌。這種籌資機制是新的醫(yī)療保險制度的重要基礎。 （ 2）個人和單位分擔的籌資機制。新的醫(yī)療保險制度在保險對象上不再有不同單位所屬系列和不同所有制職工的區(qū)別，本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關、事業(yè)單位。加上個人自負部分，社會醫(yī)療總成本仍然有所下降。統(tǒng)籌基金設有起付標準和最高支付限額。前者為住院（含急癥觀察室留院觀察）和門診大病（含重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化療和放療）的醫(yī)療費用；后者為職工一般門急診的醫(yī)療費用以及按規(guī)定有職工個人負擔的醫(yī)療費用。此保險費全部納入地方附加醫(yī)療保險基金。 （ 2）地方附加醫(yī)療保險。用人單位繳費的70%左右用于建立統(tǒng)籌基金。用人單位按在職職工工資總額的 10%按月繳費；在職職工按本人工資收入的 2%按月繳費；退休人員個人不繳費。新的醫(yī)療保險主要由兩部分組成：基本醫(yī)療保險和地方附加醫(yī)療保險。到 2023年底，全國已有 97%的地市啟動實施，覆蓋人數(shù)達到 7630萬人。同時，醫(yī)療機構改革的滯后、醫(yī)療保險管理水平低等因素，也增加了職工醫(yī)療保險制度改革的難度。 出現(xiàn)這些問題的原因有多個方面，但主要是有關部門對社會醫(yī)療保險的主要功能是保障基本醫(yī)療認識不清，因此過多考慮醫(yī)療消費的需求，脫離當?shù)厣a(chǎn)力發(fā)展水平，確定的籌資比例過高。 試點工作中也暴露出一些深層次的矛盾和問題?；窘Y論是建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的職工醫(yī)療保障制度改革的方向是正確的，四部委提出的 《 試點意見 》 通過試點的驗證，基本上是可行的，實踐證明也是行之有效的。試點方案對定點醫(yī)院的選擇、醫(yī)藥費用的總額控制及結構調(diào)整、醫(yī)療費用定額結算辦法、基本藥物和報銷范圍的確定等方面都作了詳細規(guī)定。 鎮(zhèn)江市的醫(yī)療費用報銷規(guī)定，職工患病應在定點醫(yī)療機構就診，其醫(yī)療費用先由個人墊付，然后憑復式處方、醫(yī)療費結算單和票據(jù)回參保單位報銷；職工在定點醫(yī)院住院，先由個人向醫(yī)院繳納預付金，其住院費用在患病出院時由參保單位同醫(yī)院進行結算；處方外配費用先由職工個人墊付，然后按規(guī)定回參保單位報銷。每次就診、治療費用，由定點醫(yī)院在醫(yī)療社會保險手冊上進行記載，并且采用記賬三聯(lián)單，其中一聯(lián)送達醫(yī)療保險機構結算。
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