【正文】 ? 1 ? （ 5）要采取各種措施，提高操作者的責(zé)任意識和安全意識，精心操作，及時采取恰當(dāng)措施，避免事故的發(fā)生。例如，操作者應(yīng)當(dāng)知道，當(dāng)壓力上升，接近超壓時，應(yīng)立即停止投料，中止反應(yīng)，加大冷卻水流量；超壓時應(yīng)及時撤料等。 1 ? （ 3）要使人能夠確認(rèn)警告的內(nèi)容是什么、例如，采用不同形式的聲、光信號標(biāo)明什么是超壓報警，什么是其它報警。 ? （ 2）要使人知道發(fā)生的警告。 ? （ 1）首先要使危險可知，即能發(fā)出“危險的警告”，特別是那些不易被發(fā)現(xiàn)的潛在危險。 1 ? 最后一個問題：能夠避免危險嗎？問的是操作者在作出采取行動的決定后，是否能迅速、敏捷、正確地作出行動上的反應(yīng)。但在實際情況下，人們的行動是受各種動機(jī)中的主導(dǎo)動機(jī)驅(qū)使的，采取行動回避風(fēng)險的“避險”動機(jī)往往與“趨利”動機(jī)（如省時、省力、多掙錢、享樂等）交織在一起。為了使這種知識和技能變得完善和系統(tǒng)，從而更有利于采取正確的行動，操作者應(yīng)該接受相應(yīng)的訓(xùn)練。 1 ? 第三個問題：認(rèn)識到了這警告嗎？這個問題間的是操作者在感覺到警告之后，是否理解了警告所包含的意義，即操作者將警告信息與自己頭腦中已有的知識進(jìn)行對比，從而識別出危險的存在。 1 ? 第二個問題：感覺到了這警告嗎？這個問題有兩個方面的含義：一是人的感覺能力如何，如果人的感覺能力差，或者注意力在別處，那么即使有足夠明顯的警告信號，也可能未被察覺；二是環(huán)境對警告信號的“干擾”如何，如果干擾嚴(yán)重，則可能妨礙對危險信息的察覺和接受。在生產(chǎn)實際中，危險即使存在，也并不一定直接顯現(xiàn)出來。 ? 第一個問題：對危險的出現(xiàn)有警告嗎？這里警告的意思是指工作環(huán)境中是否存在安全運(yùn)行狀態(tài)和危險狀態(tài)之間可被感覺到的差異。 1 圖 4－ 7 瑟利事故模型 1 ? 由圖 4－ 7可以看出，兩個階段具有相類似的信息處理過程，每個過程均可被分解成 6個方面的問題。 1 ? 在 危險出現(xiàn) 階段，如果人的信息處理的每個環(huán)節(jié)都正確，危險就能被消除或得到控制；反之，只要任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就會使操作者直接面監(jiān)危險。 即： 第一階段是人會不會面臨危險； 第二階段是危險會不會造成傷害 、 損失 。 1 二 、 瑟利模型人因事故模型 1. 瑟利模型人因事故模型的表述 瑟利模型人因事故模型是對上述模型的具體化 。如，連鎖、緊急開關(guān)、自動滅火、觸電保護(hù)等。如果事先能夠熟悉這些情況，許多事故發(fā)生時就不會束手無策，許多事故就不會產(chǎn)生那么嚴(yán)重的后果。這樣就可以避免一些不必要的事故損失。因為事故從發(fā)現(xiàn)苗頭到發(fā)生，以至結(jié)束，時間往往很短，如果沒有熟練，以至形成條件反射的反應(yīng)能力，事故來不及控制就已經(jīng)發(fā)生了。 1 ? 這就要求行為者有熟練的危險因素辨識能力，特別是對行為者無刺激，或刺激力很弱的危險因素，要使其刺激作用加強(qiáng)，使其能夠為行為者所辨識。 1 圖 4－ 6 威格里沃思的事故模型 1 ? ? 應(yīng)用這種事故模型出發(fā)防止傷亡事故，首先要預(yù)先熟悉并掌握來自系統(tǒng)及外界的各種刺激，能夠正確辨識系統(tǒng)存在的各種危險因素，例如，聲、光、溫度、壓力、顏色、煙霧等都意味著什么，什么樣的信息表示系統(tǒng)正常、什么樣的信息表示系統(tǒng)不正常。 1 ? 死亡事故得發(fā)生取決于機(jī)會因素，即發(fā)生傷亡事故的概率。 這就出現(xiàn)了事故致因理論的另一個分支 ， 人因事故模型 。 在事故致因中人的因素具有重要的作用 ， 正如軌跡交叉論所指出的 ， 盡管事故是由于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)共同造成的 ， 但起主導(dǎo)作用的始終是人的因素 ， 因為物是人創(chuàng)造的 ， 環(huán)境是人能夠改變的 。 （ 4） 健全管理體制 、 嚴(yán)格管理制度 。 （ 2） 創(chuàng)造良好的工作環(huán)境 。當(dāng)然，兩種運(yùn)動軌跡均在三維空間的運(yùn)動軌跡。 而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展 ， 又是受多種因素作用的結(jié)果 。 這些事件概括起來不外乎人和物 （ 包括環(huán)境 ） 兩大發(fā)展系列 。 （ 11）防止能量蓄積 .例如：通過良好接地消除靜電蓄積；采用通風(fēng)系統(tǒng)控制易燃易爆氣體的濃度等。 （ 9） 提高可能受能量轉(zhuǎn)移的危害者的自我保護(hù)能力 。 （ 7） 保護(hù)能量轉(zhuǎn)移的受害對象 。 例如：采用減振裝置吸收沖擊能量；使用防墜落安全網(wǎng)等 。屏障是一些防止人體與能量接觸的物體 。 （ 3） 防止能量逸散 。 （ 2） 用較安全的能源代替危險性大的能源 。 1 圖 4－ 3 能量轉(zhuǎn)移事故理論 1 能量轉(zhuǎn)移理論給出的事故三要素為： （ 1） 失控的能量 （ 2） 能量轉(zhuǎn)移途徑 （ 3） 受害對象 。 1 ? 能量轉(zhuǎn)移理論的另一個重要概念是：在一定條件下，某種形式的能量能否產(chǎn)生人員傷害，除了與能量大小有關(guān)以外，還與人體接觸能量的時間和頻率、能量的集中程度、身體接觸能量的部位等有關(guān)。 1 ? 如果意外釋放的能量轉(zhuǎn)移到人體，并且其量能超過了人體的承受能力，則人體將受到傷害。但是，充分認(rèn)識這些基本原因因素，對綜合利用可能的科學(xué)技術(shù)、管理手段來改善間接原因因素，達(dá)到預(yù)防傷害事故發(fā)生的目的，是十分重要的。管理體系反映了作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題。管理失誤又由企業(yè)管理體系中的問題所導(dǎo)致。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和安技人員的管理失誤造成的。這里把人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱做現(xiàn)場失誤，其目的在于提醒人們注意不安全行為和不安全狀態(tài)的性質(zhì)。 人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失 。 第四 ， 事故 。 第三 ， 直接原因 。 1 圖 4－ 2 事故連鎖被打斷 HD AMP1 三 、 博德事故因果連鎖理論 博德的事故因果連鎖過程同樣為 5個因素 ， 但每個因素的含義與海因里希的都有所不同： 第一 ， 管理缺陷 。 1 圖 4－ 1 多米諾骨牌事故連鎖理論 M P H D A1 傷亡 A 1 ? 該理論積極的意義在于，如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。 第五，傷害（ A）。 這二者是造成事故的直接原因 。 即由于遺傳和社會環(huán)境因素所造成的人的缺點(diǎn) 。 遺傳及社會環(huán)境是造成人的缺點(diǎn)的原因 。 這一理論廣泛應(yīng)用于生產(chǎn)實踐中 ， 產(chǎn)生了巨大而深遠(yuǎn)的影響 。 在這部著作中作者提出了著名的多米諾骨牌事故致因理論 。 某些因素連鎖 ， 某些因素集中 ， 互相交叉 ， 復(fù)合造成事故 。 多種各自獨(dú)立的原因在同一時間共同導(dǎo)致事故的發(fā)生 。 一個因素促成下一因素發(fā)生 ， 下一因素又促成再下一因素發(fā)生 ， 彼此互為因果 ， 互相連鎖導(dǎo)致事故發(fā)生 。安全工作以事故致因理論為指導(dǎo)開展工作，可以起到事半功倍的效果。 1 ? ? 以事故致因理論為指導(dǎo)，依照事故發(fā)生的普遍規(guī)律，可以明確企業(yè)安全工作的薄弱環(huán)節(jié)，采取有針對性的安全措施，提高企業(yè)的整體安全水平。 1 通過對事故致因理論的研究 ， 可以明確影響各系統(tǒng)安全狀況的原因及主要原因是什么 ， 可能會發(fā)生什么事故 。 1 二 、 研究事故致因理論的目的： 1. 掌握事故發(fā)生的普遍規(guī)律 事故 ， 有火災(zāi) 、 爆炸 、 中毒 、 機(jī)械傷害 、 物體打擊等等多種類型 、 多種形式 ， 要對每一種 ，以至每一起事故都能正確分析和研究 ， 需要廣泛