安全生產事故案例分析講義(參考版)
2025-01-18 12:22本頁面
【正文】 2023/2/1 2:06:4102:06:4101 February 20231一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。 01 二月 20232:06:41 上午 02:06:41二月 211最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。勝人者有力，自勝者強。 二月 2102:06:4102:06Feb2101Feb211越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 二月 21二月 21Monday, February 01, 2023閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。 2023/2/1 2:06:4102:06:4101 February 20231空山新雨后，天氣晚來秋。 。 二月 21二月 2102:06:4102:06:41February 01, 20231意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 二月 2102:06:4102:06Feb2101Feb211世間成事，不求其絕對圓滿，留一份不足，可得無限完美。 二月 21二月 21Monday, February 01, 2023很多事情努力了未必有結果，但是不努力卻什么改變也沒有。 2023/2/1 2:06:4102:06:4101 February 20231做前，能夠環(huán)視四周；做時，你只能或者最好沿著以腳為起點的射線向前。 。 二月 21二月 2102:06:4102:06:41February 01, 20231他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 二月 2102:06:4102:06Feb2101Feb211故人江海別，幾度隔山川。 二月 21二月 21Monday, February 01, 2023雨中黃葉樹，燈下白頭人。詳細確定分析問題是完整和有效的 FMEA所必須的。在FMEA過程中，分析人員只分析設備故障及其后果；他們很少分析系統(tǒng)正常操作情況下可能出現的破壞或傷害情況。安全責任重于泰山安全責任重于泰山警鐘長鳴故障類型和影響分析方法l 故障類型和影響分析，又名 失效模式與影響分析（Failure Modes and Effects Analysis， FMEA） 分析設備故障（或操作不當）發(fā)生的方式，簡稱為失效模式，以及這些失效模式對工藝過程導致的結果。l 定量分析 —— 找出各基本事件的發(fā)生概率，計算出頂上事件的發(fā)生概率，求出概率重要度和臨界重要度。每個頂上事件對應一株事故樹。具體深度應視分析對象而定。l 確定分析的深度 —— 在分析原因事件時，要分析到哪一層為止，需事先確定。原因事件定義也要確切，簡單扼要說明故障類型及發(fā)生條件，不能含糊不清。l 調查原因事件 —— 頂上事件確定之后，就要分析與之有關的各種原因事件，也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險因素的薄弱環(huán)節(jié)，包括設備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯以及環(huán)境因素。特別是化工、石油化工生產過程都是連續(xù)化、大型化，各工序、設備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹會很龐大。熟悉系統(tǒng)并收集相關資料（工藝、設備、操作、環(huán)境、事故等方面的情況和資料）。在調查事故時盡量做到全面，不僅要掌握本單位的事故情況，還要了解同行業(yè)類似系統(tǒng)或設備以及國外相關事故資料，以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內容，供編事故樹時進行危險因素分析。安全責任重于泰山安全責任重于泰山警鐘長鳴事故樹分析的目的l 識別導致事故的基本事件與人為失誤的組合，提供設法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生可能性l 對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠作出全面、簡捷和形象的描述l 便于查明系統(tǒng)內固有或潛在危險因素，為設計、施工和管理提供科學的依據l 可使有關人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項防范災害的要點安全責任重于泰山安全責任重于泰山警鐘長鳴事故樹分析步驟l 熟悉分析系統(tǒng) —— 首先要詳細了解所要分析的對象，包括工藝流程、設備構造、操作條件、環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全裝置等。這些原因，可能是其他一些原因的結果，稱為中間原因事件（或中間事件），繼續(xù)往下分析，直到找出不能進一步往下分析的原因為止，這些原因稱為基本原因事件（或基本事件）。l 與其他單位參加調查的人員討論問題要委婉和客觀，當不同意他們觀點要拿出證據，平靜進行商討l 凡是提出來商討問題，自己首先要弄清楚安全責任重于泰山安全責任重于泰山警鐘長鳴事故調查報告的內容l 背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時間地點、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人）l 事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經濟損失情況、事故的類型、事故性質、承載物或能量）l 事故原因（直接原因、間接原因）l 事故教訓及預防事故發(fā)生的建議（采取措施、長期行動規(guī)劃）l 事故責任人的處理建議l 事故調查組成員名單l 其他需要說明事項安全責任重于泰山安全責任重于泰山警鐘長鳴事故調查常用技術方法（１） —— 事故樹l 事故樹分析（ Fault Tree Anlaysis,縮寫 FTA） 又稱故障樹分析，是從結果到原因找出與災害有關的各種因素之間因果關系和邏輯關系的分析法。時刻記住調查過程中的批評始終是對事不對人（包括單位或機構）l 調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態(tài)。同時還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。具體原則如下：l （ 1）事故是可以調查清楚的，這是調查事故最基本的原則；l （ 2）調查事故應實事求是，以客觀事實為根據； l （ 3）堅持做到 “ 四不放過 ” 的原則，即事故原因分析不清不放過，事故責任者沒有受到嚴肅處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過；l （ 4）事故調查成員一方面要有調查的經驗或某一方面的專長，另一方面因與事故有直接利害關系。l
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