醫(yī)療護理文件記錄_自我管理與提升_求職職場_實用文檔(參考版)
2025-01-02 03:41本頁面
【正文】 簡述醫(yī)囑的內(nèi)容以及醫(yī)囑處理時的注意事項。 ?－包括患者的護理診斷／問題、護士所采取的護理措施和執(zhí)行措施后的效果等。 ?－包括護理診斷、護理目標、護理措施和效果評價等。 六、護理病歷 ? 住院評估表 ?－及時、全面掌握患者病情的動態(tài)變化，護士應(yīng)對其分管的患者視病情每班、每天或數(shù)天進行評估。 六、護理病歷 ? 有關(guān)患者的健康資料、護理診斷、護理目標、護理措施、護理記錄和效果評價等方面的記錄 ? 主要內(nèi)容 ?－入院評估表 ?－住院評估表 ?－護理計劃單 ?－護理記錄單 ?－健康教育計劃 六、護理病歷 ? 入院評估表 ?－用于對新入院患者進行的初步護理評估，并通過評估找出患者的健康問題，確立護理診斷。 ?（ 3）最后寫本班重點患者：即手術(shù)、分娩、重危及有異常情況的患者。 五、病室（交班）報告 ? 書寫順序 ?－填寫欄目所列的各項 ?－根據(jù)下列順序，按床號先后書寫 ?（ 1）先填寫當(dāng)日離開病區(qū)的患者：即出院、轉(zhuǎn)出 (注明轉(zhuǎn)何院、何科 )、死亡 (注明原因與時間 )。藥物反應(yīng)和需要重點觀察項目 。睡眠情況 。 ?－老年、小兒和生活不能自理的病人：生活護理情況，如口腔護理、褥瘡護理及飲食護理。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。 ? 交班內(nèi)容 ?－出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者：說明離開時間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡患者注明搶救時間及其死亡時間 ?－新入院或轉(zhuǎn)入的病人：入科時間，病人主訴發(fā)病經(jīng)過和主要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護理措施及效果等 五、病室（交班）報告 ? 交班內(nèi)容 ?－危重患者： 生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及其效果等。 五、病室（交班）報告 ? 由值班護士書寫的書面交班報告。 12h小結(jié)用 藍鋼筆 書寫， 24h總結(jié)用 紅鋼筆 書寫。 ? －病情及處理欄內(nèi)要詳細記錄患者的病情變化，治療、護理措施以及效果，并簽全名。 四、特別護理記錄單 ? 記錄內(nèi)容 ? 患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等 特別護理記錄單 姓名 陳蘭 病區(qū) 內(nèi)科 床號 3床 住院號 20231020 時間 體溫（ ℃ ） 脈搏 （次∕min) 呼吸（次∕min) 血壓(mmHg) 入量 出量 病人情況與護理記錄 簽名 項目 實入量(ml) 小便(ml) 大便(ml) 其他(ml) 1020 3:00 98 23 李莉 4:00 125/70 李莉 6： 00 稀飯 160 嘔吐50 患者嘔吐 1次，為胃內(nèi)容物 李莉 7： 00 餅干 25 未嘔吐 李莉 總 24 小時 出入 水量 8： 00 120/72 同型血 200 患者精神較差，正在輸血，暫無輸血反應(yīng) 劉梅 四、特別護理記錄單 ? 記錄方法 ? －用藍鋼筆填寫眉欄各項 ? －日間 7時至 19時 用 藍鋼筆 記錄，夜間 19時至次晨 7時用 紅鋼筆 記錄。除大便記錄次數(shù)外，液體以 ml為單位記錄。 二、醫(yī)囑單 ? 注意事項 ?－醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 ?－處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑 ?－對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行 ?－醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名 二、醫(yī)囑單 ?－凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明 ?－凡是寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑 ,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫 “ 取消 ” ，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名 三、出入液量記錄單 ? 常用于休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或心臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水等患者 三、出入液量記錄單 ? 記錄內(nèi)容和要求 ?－每日攝入量：包括每日的飲水量、 食物中的含水量 、輸液量、輸血量等。 ? －當(dāng)患者手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫 “ 術(shù)后醫(yī)囑 ” 、 “ 分娩醫(yī)囑 ” 、 “ 轉(zhuǎn)入醫(yī)囑 ”等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。 ? －由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫 “ 重整醫(yī)囑 ” ，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。若過時未執(zhí)行，則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫 “ 未用 ” 二字。護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，以供下一班參考。會診、手術(shù)、檢查等各種申請單應(yīng)及時送到相應(yīng)科室。 ?－需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽上全名。 ? －若使用序號式長期醫(yī)囑執(zhí)行單 ， 務(wù)必保證長期醫(yī)囑執(zhí)行單上的序號與長期醫(yī)囑序號對應(yīng) ， 與執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容相一致 。 定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時間 。 二、醫(yī)囑單 ? 長期醫(yī)囑的處理方法 ? －醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上 ， 注明日期和時間 ，并簽上全名 。 ? (2)臨時備用醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起 12h內(nèi)有效，必要時用，過期
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