【正文】 手術(shù)中出現(xiàn)的情況必須如實記錄術(shù)后三天內(nèi)麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、各級經(jīng)管醫(yī)師、值班醫(yī)護必須加強巡視術(shù)后患者直至病情平穩(wěn)，如實記錄病情變化情況主管醫(yī)師負責病人全面的醫(yī)療工作，對術(shù)手康復(fù)進行系統(tǒng)管理，并按規(guī)定記錄，有問題及時向上級醫(yī)師匯報，實施上級醫(yī)師的意見并記錄 術(shù)后管理流程。術(shù)中出現(xiàn)意外，需要變更手術(shù)方案等特殊情況時必須與患者家屬進行溝通、知情告知同意簽字后方能按新方案進行手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士按照《手術(shù)安全核查表》及《手術(shù)風險評估表》內(nèi)容逐項三方共同核查并填寫、簽字、交待患者去向，請病房、ICU、復(fù)蘇室等接收護士簽字確認 患者接入病房后主管醫(yī)師立即開術(shù)后醫(yī)囑、完成首次病程記錄，與值班醫(yī)師床前交接班，值班醫(yī)護嚴秘觀察病情并及時處理問題。術(shù)者于9:20前進入手術(shù)室。手術(shù)前一日麻醉醫(yī)師到病房看病人、對麻醉風險評估，知情告知并簽訂麻醉同意書，并做詳細記錄。與患者及家屬進行溝通、簽署各種同意書。手術(shù)前管理流程患者入住相關(guān)手術(shù)科室，主管護士接診，上級醫(yī)師24小時內(nèi)看過患者，對病情作出初步評估，與患者及家屬溝通簽字確認完善相關(guān)檢查，進一步明確診斷。（五）、主管醫(yī)師負責病人全面的醫(yī)療工作，對術(shù)后康復(fù)進行系統(tǒng)管理 ，并按規(guī)定記錄，有問題及時向上級醫(yī)師匯報，實施上級醫(yī)師的意見并記錄。對安置有鎮(zhèn)痛裝置的病人，麻醉醫(yī)師必須每天檢查病人至鎮(zhèn)痛裝置撤除。（四）、術(shù)后三天內(nèi)麻醉醫(yī)師須對病人進行隨訪并記錄。如有病情變化及時處置并記錄，并向上級醫(yī)師匯報。（二）、術(shù)后首次病程記錄須有參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后立即完成，重點包括術(shù)后的一般情況、需要觀察的項目、術(shù)中出現(xiàn)的異常情況及處理。三、術(shù)后（一）、手術(shù)記錄必須在術(shù)后24內(nèi)由術(shù)者書寫，如有特殊情況由第一助手完成，完成后術(shù)者必須簽字認可。手術(shù)室工作人員要積極配合手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)全過程。（五）、進入手術(shù)室的各級人員應(yīng)遵守手術(shù)室的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，如違反規(guī)定造成或可能造成嚴重后果時，發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即制止并及時報告職能部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)。上級醫(yī)師接通知后立即親臨現(xiàn)場參與和指導(dǎo)，確保手術(shù)的安全。參加手術(shù)的醫(yī)師、麻醉師、護士在手術(shù)期間不得接聽手機。（二）、在手術(shù)過程及麻醉復(fù)蘇階段，麻醉醫(yī)師不得離開病人，更不允許麻醉進修醫(yī)師單獨管理病人。凡已接入手術(shù)室的病人，手術(shù)室必須有人監(jiān)護，實行一個患者一個麻醉醫(yī)師負責監(jiān)測全過程麻醉，在手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師不得離開患者。（九）、所有術(shù)前準備完成后方能下達手術(shù)醫(yī)囑。（七）、急診手術(shù)，完善必須的相關(guān)檢查后，手術(shù)通知單由值班醫(yī)師簽署送手術(shù)室，本院麻醉醫(yī)師必須親視病人，疑難重癥科主任須親臨現(xiàn)場。術(shù)前討論由科主任主持，手術(shù)醫(yī)生、護士長、護士，麻醉科醫(yī)師及相關(guān)科室主治醫(yī)師以上人員參加，充分進行病情和麻醉評估。（五）、術(shù)前小結(jié)是術(shù)前對整個手術(shù)的設(shè)計，應(yīng)該認真書寫并交上級醫(yī)師簽字，不準代簽。麻醉醫(yī)師看過病人之后做詳細記錄（麻醉進修醫(yī)師不得單獨操作）。（四）、擇期手術(shù)通知單須手術(shù)前一日11:00前交手術(shù)室，手術(shù)室收到通知單當日14:30至17:30為麻醉科醫(yī)師診視病人和鑒定麻醉手術(shù)同意書時間，手術(shù)科室須配合，保證患者和家屬在位。(二)、科主任嚴把各級人員的手術(shù)權(quán)限，手術(shù)通知單必須由經(jīng)科主任簽字（科主任外出時由委托代理主任簽字）麻醉手術(shù)科認可后給予安排。手術(shù)知情同意書是手術(shù)科室病歷中十分重要的醫(yī)療文書，格式按醫(yī)院現(xiàn)行規(guī)定，具體內(nèi)容由各科根據(jù)手術(shù)及病人情況填寫，內(nèi)容要具體告知各種風險，重點體現(xiàn)病人術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的主要問題。醫(yī)務(wù)科定期對患者病情評估工作落實情況實施檢查評價和考核，以促進此項工作的持續(xù)改進，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。（3）、臨床醫(yī)師除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估外，還應(yīng)對患者的心理狀態(tài)、對有可能需要做心理輔導(dǎo)的患者進行登記并做記錄，必要時給予相應(yīng)的心理支援。注意事項：(1)患者在入院經(jīng)評估后，屬于本院不能治療或治療效果不能確定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商轉(zhuǎn)院治療。（8）出院前的病情評估，包括一般患者正常出院前一天、自動出院當天。（6）對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果評估。（4）、手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后、特殊檢查（治療）前后的病情評估。（2）、對新入院患者進行首次病情評估，由經(jīng)管主治醫(yī)師完成，并依據(jù)評估結(jié)果制定診療計劃。評估重點環(huán)節(jié)：（1）、門診病人評估：綜合評估門診患者病情，準確掌握收住院標準，嚴禁將需要住院治療的病人安排在門診觀察。告知要求：首次評估結(jié)果繼續(xù)填寫《病情評估記錄表》，已告知患者或委托人；其他評估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專用病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術(shù)風險評估表）告知患者或委托人?；颊卟∏樵u估工作應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上人員完成。六、應(yīng)邀參加急診會診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會診。五、會診后需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護士電話聯(lián)系住院床位。三、不超過24小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本上注明“已請xx科急癥會”字樣，并由觀察室值班護士與會診科室電話聯(lián)系，接受會診科室不得推諉，并及時前來會診，超過24小時的留觀病人需會診時，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急診會診單，由觀察室值班護士與會診科室電話聯(lián)系，被邀會診室應(yīng)盡快確定會診醫(yī)師并及時到達急診科。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。急診會癥制度一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。按護理常規(guī)護理。四、三級護理（一）、適應(yīng)對象：輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準備階段等。按護理常規(guī)護理。三、二級護理（一）、適應(yīng)對象：病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定著，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者。按需準備搶救藥品和器材。（二）、護理內(nèi)容每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。認真細致做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理記錄單。建立完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系，并定期開展工作分級護理制度一、特別護理（一）、適應(yīng)對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和五衰等。二級質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科、病案室，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案，每月進行抽查評定。首次病程記錄及各種重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫并審查簽名，手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。危重患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄，對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)交病案室，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周。建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。病歷管理制度流程新入院患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查看和處理醫(yī)囑患者，首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成，住院病歷24小時完成，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，只能復(fù)印歸檔病歷，由病案室專人復(fù)印。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷和治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。對重病患者，至少2天記錄一次病程記錄。新入院患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查看患者、詢問病史和處理醫(yī)囑，首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成，住院病歷應(yīng)在24小時內(nèi)書寫完成，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有科主任、三級醫(yī)師（無三級醫(yī)師科室由高年資主治醫(yī)師）1～2次查房記錄，并加以注明。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。三、加強運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二級質(zhì)控組織為醫(yī)務(wù)科和病案室，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理，不合格病歷不能入病案室。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：一級質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。七、科主任應(yīng)直接參與新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展，并做好科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行應(yīng)告知義務(wù)。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。向經(jīng)治醫(yī)師交待清楚危重患者情況及尚待處理的工作。交接班時，應(yīng)當巡視病房，做好床前交接，全面了解危重患者病情負責各項臨時醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，遇到重大疑難問題時向科主任、業(yè)務(wù)副院長報告科室每天早上集體交班一次，科主任主持，全體醫(yī)護人員參加。醫(yī)師交接班制度流程病區(qū)實行24小時值班制各科室在非辦公室時間及節(jié)假日必須設(shè)值班醫(yī)師、聽班醫(yī)師臨床科室門診、急診一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師擔任二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師擔任三線值班醫(yī)師由副主任醫(yī)師以上職稱擔任一線值班醫(yī)師由高年資住院醫(yī)師擔任二線值班醫(yī)師由病房醫(yī)師擔任一線值班醫(yī)師住在值班室，不得擅自離開二值班醫(yī)師做到隨叫隨到，保持通訊暢通值班醫(yī)師必須提前10分鐘到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療任務(wù)。1值班醫(yī)師、護士均應(yīng)書寫交班記錄，并注明日期和時間。危重患者床前交班。由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況：送、留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班薄，并向接班人交待清楚后再下班。護士值班與交接班：按照護理部要求執(zhí)行。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并病扼要記入值班日志。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。二級醫(yī)師做到隨叫隨到，保持通訊暢通。一線值班醫(yī)師住在值班室，不得擅自離開，護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。治療時，查對科別、住院號、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量檢查時查對科別、住院號、姓名、年齡、片號、部位、目的檢驗時、查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符采取標本時，查對科別、住院號、姓名、檢驗?zāi)康?醫(yī)師交接班制度病區(qū)均實行24小時值班制各臨床科室、門診、急診在非辦公時間及節(jié)假日，需設(shè)有一線、二線值班醫(yī)師。毒、麻、精神藥品要反復(fù)核對進行體腔或深部組織手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后清點所有敷料和器械數(shù)查對制度影像科室、心電圖病理科檢驗科發(fā)報告時，查對科別、住院號收集標本時，查對科別、住院號、姓名、化驗單與標本號、標本數(shù)量和質(zhì)量檢驗后、查對目的、結(jié)果。查對藥名、規(guī)格、劑量、用法、與處方內(nèi)容是否相符收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔度處理情況手術(shù)室臨床科室查對制度 接患者時，查對科別、姓名、性別、床號、住院號、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥開醫(yī)囑、處方、治療時、查對姓名、性別、床號、住院號、門診號手術(shù)前查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法、麻碎用藥執(zhí)