【正文】 在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對(duì)在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。七、考核標(biāo)準(zhǔn)****醫(yī)院：主要考核重性精神病患者的隨訪、康復(fù)指導(dǎo)及登記管理情況。=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100％。六、考核指標(biāo)1. 重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率100％。（2）現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。（1）遠(yuǎn)程督導(dǎo)。以期解決轄區(qū)項(xiàng)目實(shí)施過程中存在的技術(shù)或管理問題，提高項(xiàng)目工作質(zhì)量。五、督導(dǎo)與評(píng)價(jià)接受縣衛(wèi)生局定期組織的督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，改進(jìn)工作，提高工作質(zhì)量。四、資料信息管理**醫(yī)院將資料匯總后按照附表98與附表99的要求，于每年的1月5日、4月5日、7月5日和10月5日?qǐng)?bào)縣疾病預(yù)防控制中心。（四）建立健康檔案、隨訪、服務(wù)流程重癥精神疾病患者建立健康檔案、隨訪要求和服務(wù)流程按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》執(zhí)行，為每位患者填寫《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》（表95），并開始進(jìn)行隨訪，每次隨訪應(yīng)填寫《重精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》（表96）。4．出院病例通知縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及時(shí)將《重性精神疾病患者出院信息單》轉(zhuǎn)至患者治療管理和隨訪單位。依據(jù)《臨床診療指南－精神病學(xué)分冊(cè)》、《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等做出診斷。2. 患者報(bào)告**醫(yī)院和村衛(wèi)生室，南石門鎮(zhèn)政府和各村民委員會(huì)，發(fā)現(xiàn)有危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序和形象行為者為疑似精神疾病患者時(shí)，應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警，由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷。在線索調(diào)查中，要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/辦事處、村民委員會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供搜集信息。（三）發(fā)現(xiàn)和登記重性精神疾病患者對(duì)常住重性精神疾病患者（在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所，包括家庭、康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)等，連續(xù)居住時(shí)間在半年以上）進(jìn)行線索調(diào)查。2．對(duì)于慢性精神病病人，健康教育要以提高自知力和社會(huì)適應(yīng)能力為主。3．培訓(xùn)評(píng)估培訓(xùn)舉辦單位應(yīng)在每次培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，對(duì)培訓(xùn)效果、內(nèi)容、教材、教員、培訓(xùn)班組織管理等進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)改進(jìn)培訓(xùn)。三、工作內(nèi)容（一）人員培訓(xùn)1．培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)對(duì)象包括**醫(yī)院、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中從事精神疾病防治工作的醫(yī)生、護(hù)士等基層醫(yī)療衛(wèi)生工作人員；患者家屬、公安機(jī)關(guān)人員、村委會(huì)干部、助殘員等其他相關(guān)人員。，指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促患者按時(shí)按量服藥和按時(shí)復(fù)診。（二）村衛(wèi)生室主要職責(zé)：**醫(yī)院開展重性精神疾病患者的線索調(diào)查、登記、報(bào)告和患者家庭成員護(hù)理指導(dǎo)工作。有條件的地方，可開展患者危險(xiǎn)行為評(píng)估，實(shí)施個(gè)案管理計(jì)劃。二、職責(zé)分工（一）中醫(yī)院主要職責(zé)：，開展重性精神疾病患者線索調(diào)查并登記、上報(bào)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)；登記已確診的重性精神疾病患者并建立健康檔案。由中醫(yī)院、村醫(yī)提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。按照重性精神疾病患病率1%計(jì)算，2010年建檔率達(dá)到40%，2011年達(dá)到60%，2015年達(dá)到80%。一、工作目標(biāo)（一）建立健全精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)建立和完善包括**醫(yī)院、村衛(wèi)生室在內(nèi)的重性精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)。發(fā)病時(shí)，患者喪失對(duì)疾病的自知力或者對(duì)行為的控制力，并可能導(dǎo)致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會(huì)功能嚴(yán)重?fù)p害。：建立糖尿病病例檔案并隨訪患者至少1次；：（%推算）：對(duì)管理的糖尿病患者每季度至少隨訪1次，每年至少4次；：患者空腹血糖＜ mmol/L。名詞解釋：高血壓管理：建立高血壓病例檔案并隨訪患者至少1次；高血壓患病率（%推算）。六、數(shù)據(jù)收集與資料報(bào)告數(shù)據(jù)資料采用逐級(jí)上報(bào)的方式，逐級(jí)收集轄區(qū)內(nèi)相關(guān)單位的高血壓、糖尿病治療管理服務(wù)工作進(jìn)度相關(guān)數(shù)據(jù)，鄉(xiāng)級(jí)填報(bào)慢性病病人管理績(jī)效考核匯總表（附表81）于每年10月的5日前將上一季度的數(shù)據(jù)報(bào)表報(bào)送縣疾病預(yù)防控制中心?？己藰?biāo)準(zhǔn)為對(duì)確診的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記管理，指導(dǎo)村衛(wèi)生室人員定期開展隨訪、詢問病情，并對(duì)用藥、飲食等進(jìn)行健康指導(dǎo)。對(duì)確診高血壓、糖尿病患者定期隨訪，詢問病情，對(duì)用藥、飲食等進(jìn)行健康指導(dǎo)。考核標(biāo)準(zhǔn)：村衛(wèi)生室：考核內(nèi)容為高血壓、糖尿病防治工作開展情況。解決轄區(qū)項(xiàng)目實(shí)施過程中存在的技術(shù)或管理問題，提高項(xiàng)目工作質(zhì)量。高血壓、糖尿病隨訪管理水平逐步達(dá)到防治指南所制定的分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)。開展慢性病健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》的要求開展高血壓、糖尿病診療與管理服務(wù)，按要求對(duì)高血壓、糖尿病患者開展隨訪和健康體檢?？h臨床專家組成員，**醫(yī)院、村衛(wèi)生室所有從事慢病診療與管理的醫(yī)務(wù)人員。高血壓、糖尿病健康管理規(guī)范，包括管理內(nèi)容、管理流程、管理標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)與方法等?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》等。培訓(xùn)方式采用集中授課。由縣衛(wèi)生局和疾控中心承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的高血壓、糖尿病防治管理的督導(dǎo)任務(wù)，定期組織對(duì)轄區(qū)慢病健康管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，保證工作與數(shù)據(jù)質(zhì)量，評(píng)估工作運(yùn)行情況及效果。（三）質(zhì)量控制重視組織工作成立慢性病防治科，明確職責(zé)，承擔(dān)轄區(qū)慢性病防治管理工作質(zhì)量的全程控制，并進(jìn)行年終考評(píng)。（4）隨訪方式：預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。（2）已經(jīng)開展高血壓、糖尿病規(guī)范管理的村衛(wèi)生室，應(yīng)按照《中國高血壓防治指南》（2009基層版）和《中國糖尿病防治指南》的要求確定隨訪時(shí)間和隨訪次數(shù)。建立高血壓、糖尿病管理檔案按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》的要求，建立高血壓、糖尿病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個(gè)人基本信息表、健康體檢表、高血壓或糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表等）。（3）通過居民健康體檢、轉(zhuǎn)診等方式及早發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。（1）建立門診“首診測(cè)血壓”制度，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到**醫(yī)院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓。二、工作內(nèi)容和方法（一）高血壓、糖尿病管理對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者和2型糖尿病患者。=按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100％。=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)100％。 =按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100％。（三）考核指標(biāo)及解釋高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100％。到2011年底，高血壓、糖尿病患者管理率農(nóng)村≥30%；高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率≥60%；管理高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率、空腹血糖控制率農(nóng)村≥50%。到2010年底建立和完善慢性病防治管理網(wǎng)絡(luò)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。配合縣疾控中心參與現(xiàn)場(chǎng)疫點(diǎn)處理，對(duì)非住院結(jié)核病人、艾滋病病人進(jìn)行治療管理。六、考核標(biāo)準(zhǔn)村衛(wèi)生室：及時(shí)收集、傳達(dá)預(yù)防接種信息；認(rèn)真做好傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件登記、報(bào)告；按要求做好結(jié)核病、艾滋病等傳染病防控藥物發(fā)放及防控藥物使用指導(dǎo)、監(jiān)督工作。（三）做好傳染病報(bào)告登記（式樣見附件73），《傳染病報(bào)告卡》至少保存3年。配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告管理工作，定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)。協(xié)助上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作，相關(guān)技術(shù)要求參照有關(guān)規(guī)定。密切接觸者管理工作。流行病學(xué)調(diào)查和隨訪。消毒處理。（三）處理病人處置。對(duì)其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者，在診斷后實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)寄出傳染病報(bào)告卡。根據(jù)疫情，當(dāng)懷疑有傳染病暴發(fā)流行的可能時(shí)，應(yīng)根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》向縣衛(wèi)生局及疾控中心報(bào)告。首診醫(yī)生在診療中發(fā)現(xiàn)傳染病人、疑似傳染病人后，按照要求填寫《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》（見附件71）。 服務(wù)內(nèi)容（一）發(fā)現(xiàn)、登記規(guī)范填寫門診日志(見附件72）、入/出院登記本、X線及化驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果登記本。包括辦公室的同事，學(xué)校里一個(gè)班級(jí)的學(xué)生及班主任老師，同一教室、宿舍的同事、同學(xué)，同機(jī)（車）的乘客等。傳染病病人、疑似病人是指根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定管理的傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，符合傳染病病人和疑似傳染病病人診斷標(biāo)準(zhǔn)的人。2010年適齡兒童乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗（“五苗”）接種率達(dá)到95%以上，新擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗接種率達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)。六、考核標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生院:考核內(nèi)容為國家免疫規(guī)劃的執(zhí)行與管理情況。五、考核指標(biāo)（一）建證率=年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù)防接種證人數(shù)100％。采取定點(diǎn)接種，接種門診實(shí)行旬接種（125），較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)可增加（30）。采取各種辦法，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)未建卡建證的兒童。（三）主動(dòng)發(fā)現(xiàn)預(yù)防接種對(duì)象。（二）接種人員要求。三、服務(wù)流程兒童家長或監(jiān)護(hù)人攜帶接種證領(lǐng) 取 接 種 牌詢 問 告 知 登 記疫 苗 接 種 等 級(jí)核 實(shí) 受 種 對(duì) 象實(shí) 施 規(guī) 范 接 種接 種 人 員 簽 字留 察20 至30 分健 康 教 育 宣 傳觀察室接種室登記室四、服務(wù)要求（一）接種單位要求。如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，接種人員應(yīng)按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》的要求，24小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局、藥監(jiān)局報(bào)告，并填寫疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告卡。每月5日前，鄉(xiāng)防疫醫(yī)生根據(jù)表1匯總各種疫苗（包括二類疫苗）的應(yīng)種數(shù)、實(shí)種數(shù)、接種劑次總數(shù)及庫存量，填寫接種率報(bào)表中的免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)接種情況報(bào)表、第二類疫苗接種情況報(bào)表、附表5（河北省通用一、二類疫苗接種情況匯總表），及時(shí)通過電子表格及手工報(bào)表上報(bào)縣疾控中心免疫規(guī)劃科。5日內(nèi)進(jìn)行兒童預(yù)防接種信息錄入。（六）接種后的工作：告知兒童監(jiān)護(hù)人或受種者應(yīng)在侯種室留觀1530分鐘。（四）接種前的工作：接種前接種人員要對(duì)轄區(qū)內(nèi)適齡兒童進(jìn)行摸底，確定應(yīng)種兒童數(shù)及所需接種疫苗品種及數(shù)量；對(duì)前來受種者要查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證及接種信息，進(jìn)一步核實(shí)接種者姓名、性別、出生日期及接種記錄；確定本次接種疫苗的品種、詢問受種者的健康狀況及是否有接種禁忌癥；告知受種者或者監(jiān)護(hù)人接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，并如實(shí)記錄告知和詢問情況，發(fā)放疫苗接種牌；預(yù)約下一次