【正文】 　　相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施?！　?．醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查?！　∪魏慰剖液蛡€(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。每年年初各科室將擬開展的技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)教科，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。 （一）醫(yī)療技術(shù)的管理　　醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法 開展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；加大各科室主要負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。 （十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。 以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。 采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。 門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)間。 門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。 （十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。 （十一）貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。 （九）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。 對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。 提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)間滿足臨床需要。 嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。 （3）以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。 （2）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 和《抗菌藥物分級(jí)管理制度》，嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。 （1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。 認(rèn)真貫徹實(shí)施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進(jìn)臨床合理用藥。 （3）落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。 （2）對(duì)已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；同時(shí)做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。 （五）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。 手術(shù)室護(hù)士在接病人時(shí)與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)； 制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的制度與規(guī)范； 建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程； （四）嚴(yán)格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 1患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。 對(duì)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法； 建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度； 建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)別和交接措施，并建立識(shí)別和交接記錄； 手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動(dòng)溝通，準(zhǔn)確識(shí)別患者； 抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)別； 實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。 實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。 （二）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。 9．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 8．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。 加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練。 規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。 進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。 優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。 規(guī)